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Diagnóstico del infarto agudo del miocardio. Valor y limitación de la clínica y de los exámenes complementarios

un paciente en particular, no puede determinarse sin estudios de perfusión.

Otros estudios como el de Framingham, han señalado que hasta una cuarta parte de los infartos agudos de miocardio (IAM) pasaron desapercibidos, y de ellos la mitad fueron asintomáticos, y el resto tuvieron síntomas que no fueron bien valorados por el enfermo o por el propio médico. Otros estudios mencionan que los pacientes con dolor torácico de infarto agudo de miocardio (IAM) y manifestaciones electrocardiográficas típicas en el segmento ST-T, sólo se ven en 73% de los pacientes, por lo tanto, aunque el electrocardiograma tiene una buena especificidad, no tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM).

Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra un infarto agudo del miocardio de localización anterior extenso

ECG-infarto-miocardio-anterior-extenso
ECG. Infarto de miocardio anterior extenso

Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra infarto agudo del miocardio en presencia de bloqueo de la rama izquierda del haz de His

ECG-bloqueo-rama-izquierda-IAM
ECG. Bloqueo de rama izquierda. IAM

Nótese el supradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm en la región inferior, infradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm en V2 y V3, supradesnivel del segmento ST mayor a 5 mm, discordante al QRS en DIII y aVF

MARCADORES SÉRICOS EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Desde hace tiempo se ha reconocido que los niveles séricos de creatin-fosfoquinasa (CPK) son de utilidad para la confirmación de infarto agudo de miocardio (IAM). La isoenzima MB de la CPK (CK-MB), está presente en altas concentraciones en el miocardio; se han descrito pequeñas concentraciones de ésta, en otros sitios como músculo esquelético, lengua, intestino delgado y el músculo diafragmático. La CK-MB se libera a la circulación general dentro de las primeras tres horas de iniciado el infarto agudo de miocardio (IAM), alcanza su máxima concentración entre las 12 y 24 horas y presenta una duración de su actividad de 1-3 días.

Los incrementos falsos positivos de CK-MB, suelen ocurrir después de procedimientos y situaciones tales como la cardioversión eléctrica, la cirugía cardíaca, las miopericarditis, la angioplastia coronaria transluminal percutánea, u ocasionalmente posterior a una taquicardia paroxística muy rápida. Existen causas no cardíacas de incrementos falsos positivos de CK-MB, que ocurren en el hipotiroidismo, trauma extenso del músculo esquelético, rabdomiolisis, distrofias musculares y neuromusculares. En aquellos pacientes que se estudian después de 24 horas de iniciados los síntomas, la actividad de CK-MB, suele estar en fase decreciente o ser aún normal, y son en estos casos, cuando no se puede establecer la fecha precisa del infarto en base al interrogatorio; en esos casos son de utilidad los niveles séricos de AST y DHL, ya que estas enzimas permanecen con una actividad de mayor duración.

Sin embargo, no son específicas del miocardio, y por lo tanto su determinación rutinaria no está justificada en aquellos casos en los que se establece claramente el tiempo de evolución del infarto con bases clínicas y electrocardiográficas. Recientemente hemos señalado que estos marcadores son innecesarios e incrementan los costos de atención. En algunos casos la concentración de CK-MB puede estar elevada en presencia de CPK total normal, lo que indica que existe una pequeña cantidad de necrosis miocárdica, y que cursa con un nivel de CPK total en límites normales, tal situación no es rara en pacientes de edad avanzada. Cuando hay reperfusión de la arteria responsable del infarto, ocurre una elevación rápida de la isoenzima CK-MB y una rápida depuración de la circulación, a diferencia de lo que sucede en los pacientes sin reperfusión.

Debido a la necesidad de diagnosticar o excluir de manera más rápida un infarto agudo de miocardio (IAM), se han desarrollado los nuevos marcadores séricos del infarto agudo de miocardio (IAM), así como métodos que permiten hacer determinaciones en la cama del enfermo, en cuestión de minutos, con alta sensibilidad y especificidad, como son las isoformas de CK-MB, mioglobina, y troponinas T e I. Normalmente la CK-MB2 y la CK-MB1 están en equilibrio pero en el infarto agudo de miocardio (IAM) la relación de CK-MB2/CK-MB1 será mayor a 1.5; con este método la sensibilidad para detectar infarto agudo de miocardio (IAM) dentro de las seis primeras horas de iniciados los síntomas fue de 96%, comparado con 48% mediante la medición convencional de CK-MB en un estudio reciente. En relación a las troponinas cardíacas, se sabe que estas proteínas estructurales de las fibras miocárdicas regulan la interacción entre la actina y la miosina, y al igual que la CK-MB son específicas del músculo cardíaco.

Sensibilidad del cuadro clínico y electrocardiograma diagnóstico en hombres y mujeres

Parámetro Sensibilidad (%)
Síntomas típicos
 Hombres 87 – 97
 Mujeres 79 – 93
Electrocardiograma diagnóstico
 Hombres 48 – 82
 Mujeres 46 – 62
Electrocardiograma de reinfarto
 Hombres 25 – 35
 Mujeres 21 – 43

Modificado de Mustaniemi H. Eur Heart J. 1989;6:21-28.

A diferencia de la CK-MB, las troponinas permanecen elevadas en la sangre