Los puntos finales fueron a seis meses: muerte, infarto de miocardio y nuevo procedimiento de revascularización transdérmica. En la parte inferior del cuadro anterior (en el total) se observa la disminución de los eventos al 11.3% en su grupo de stent contra 23% con solo ACTP con P < 0.0001. Aunque los resultados parecen contundentes, los autores mencionan que estos resultados no son suficientes para responder a la pregunta de que se deberá utilizar el stent primario como una modalidad terapéutica establecida en todos los casos o es una alternativa en aquellos casos en que el resultado inicial fue subóptimo. La explicación que dan es que aunque los grupos parecen similares existen diferencias en la designación del estudio, ya que se excluían a los pacientes de alto riesgo y esto hace que estos resultados no sean aplicables a la población en general de pacientes con infarto de miocardio. La posible explicación en la obtención de los resultados diversos son:
- Colocación de stent –arteria en pacientes de alto riesgo.
- Pacientes con arterias pequeñas (< 3.0 mm) y lesiones largas.
- Efecto paradójico postcolocación de stent en disminución del flujo.
Parece ser que la AD, con la colocación de stent o no, se puede ver mejorados sus resultados al administrar antes o durante la realización los bloqueadores de la glicoproteína IIb/IIIa, que cada vez parecen mejores; sin embargo los diferentes autores coinciden que hoy día se requiere estudios aleatorizados que apoyen la clara e indiscutible indicación del stent en el infarto como maniobra primaria de reperfusión.
ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN
En la actualidad es determinante, justificable e indispensable realizar terapia de reperfusión lo más temprano, correcto y oportuno durante la fase aguda del infarto del miocardio.
Lo dicho anteriormente “se dice fácil” pero estamos convencidos que no necesariamente es así, ya que al contar con las diferentes opciones terapéuticas, también la posibilidad de “error de juicio” existe. De ahí que seguir comparando las principales terapias de reperfusión (AD y trombolisis) sea equivocado, más bien hay que determinar claramente cuál y cuándo está indicada una u otra. Y esto básicamente se determina por el sitio donde se produce y trata al infarto agudo de miocardio (IAM).
Hemos mencionado algunas características de los métodos de reperfusión; al analizar la trombolisis encontramos como sus principales ventajas:
- Se tiene gran experiencia.
- Ha disminuido la mortalidad.
- Su disponibilidad es más factible.
- Su aplicación es más rápida.
- Existen posibles combinaciones con otros fármacos antitrombóticos.
- La posibilidad de cambiar de método de reperfusión.
Sus desventajas son:
- La tasa de permeabilidad flujo TIMI III.
- No conocer el flujo real producido.
- Sus contraindicaciones.
- Las complicaciones hemorrágicas.
- Su poca utilidad en situaciones complicadas como es el choque cardiogénico.
La angioplastia directa tiene como sus principales ventajas:
- Es útil cuando el trombolítico está contraindicado.
- Confirma la oclusión coronaria en electrocardiogramas no diagnósticos.
- Se conoce de inmediato el flujo obtenido.
- Se informa porcentaje de recanalización de 90%.
- Baja mortalidad intrahospitalaria.
- Menor recurrencia de eventos isquémicos..
Como sus principales desventajas:
- Menor experiencia.
- Falta de disponibilidad.
- Depende de la experiencia del cardiólogo intervencionista.
- Su realización (tiempo) depende del operativo existente.
Cuando debemos de tomar la decisión para determinar que métodos utilizar, Lange establece los siguientes puntos como relevantes:
- Tiempo de tratamiento.
- Efectos sobre la mortalidad (temprana y tardía).
- Cantidad de miocardio “salvado”.
- Permeabilidad de la arteria responsable del infarto.
- Eventos isquémicos recurrentes.
- Costo del tratamiento.
En el momento que reflexionamos en estos puntos y analizamos los resultados de la literatura, observamos que realmente no hay un método de reperfusión superior a otro, ya que por ejemplo el tratamiento trombolítico se aplica de 30-60 minutos más rápido que la AD, pero el porcentaje de flujo TIMI III con el trombolítico es menor. Analicemos este hecho detenidamente. La mortalidad informada con tratamiento trombolítico en la primera hora del infarto agudo de miocardio (IAM) es menor de 2% y cuando éste se aplica después de la tercera hora se duplica, entonces, su aplicación rápida y expedita en un paciente que ingresa tempranamente es determinante por lo que no se justifica retraso en el desarrollo de reperfusión; la mortalidad informada en el estudio PAMI es de 2%, sin embargo no con esto queremos caer en la casi en la actualidad en el paciente que llega tempranamente al hospital (menos de tres horas con infarto agudo de miocardio (IAM)) está indicado aplicar trombolisis sobre todo si la AD, por cualquier razón retrasará la terapéutica de reperfusión.
En relación al miocardio salvado la situación es más compleja ya que cuando éste se analiza por parámetros de función cardíaca como es la FE sin duda la AD produce mejoría: FE 51 ± 11% vs. 45 ± 12% con estreptoquinasa. En otros estudios no existe diferencia; nosotros pensamos que es un parámetro aislado; si el fin es utilizarlo para valorar la efectividad del método de reperfusión, su determinación debe ser en la fase temprana de la evolución del infarto agudo de miocardio (IAM), sin que se deba de realizar tardíamente, donde los fenómenos de remodelación, miocardio aturdido y/o hibernante se hayan resuelto o establecido definitivamente. Por otro lado el estudio de la Clínica Mayo, cuando los comparó con tecnecio 99 para valorar el tamaño del defecto de perfusión no encontró diferencia.