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Diagnóstico precoz del maltrato infantil en atención primaria

injustificada y reiterada a la escuela.

Maltrato emocional:

Maltrato emocional activo: Todo tipo de agresión verbal en forma de insulto, crítica o amenaza que sufre el menor, de forma constante por un adulto del entorno familiar.

  • Rechazo: todas aquellas actuaciones en las que el menor es humillado, avergonzado, criticado, ridiculizado, despreciado etc.
  • Aterrorizar: dejar al menor ante una situación impredecible, caótica o peligrosa que es incapaz de resolver por sí solo.
  • Aislamiento: reducir la libertad del menor de forma irracional, cohibiéndole de relacionarse con otras personas.
  • Violencia doméstica extrema: presenciar de forma constante violencia física o verbal entre los padres.

Maltrato emocional pasivo: Incluye el abandono emocional. Se define como la falta persistente de respuesta a las señales (llanto, sonrisa), expresiones emocionales, y conductas procuradoras de proximidad e interacción y contacto, por parte de una figura adulta estable.

  • Ignorar: los padres ignoran la necesidad del niño de interactuar y no reflejan ninguna emoción en las interacciones con él. Incluye tener desapego, falta de implicación y ausencia de expresiones de afecto y cuidado respecto al niño.
  • Rechazo de atención psicológica: rechazo de los padres de llevar a cabo el tratamiento de un problema emocional indicado como necesario por los profesionales competentes.
  • Retraso en la atención psicológica: no buscar ayuda psicológica ante un problema emocional o conductual del niño.
  • Maltrato Sexual: Todo tipo de comportamiento en el que un adulto u otro menor utilice para lograr estimulación sexual. No es necesario que haya penetración para haber diagnóstico de maltrato sexual hacia un menor, algunos tipos de maltrato sexual son el exhibicionismo, voyerismo, tocamientos, etc.

Subtipos de maltrato sexual:

  • Matrimonios concertados con menores de edad.
  • Mutilación genital femenina.
  • Comercio sexual con menores.
  • No aceptación por parte de los cuidadores de la orientación sexual del menor.
  • Síndrome de Münchausen: Los padres fingen, llegando a provocar signos y síntomas de una enfermedad en sus hijos, para lograr tener atención médica.

Patología muy característica ya que:

  • Los signos y los síntomas solo aparecen cuando los cuidadores están cerca del menor.
  • Madres suelen ser sobreprotectoras y a veces conocedoras de temática sanitaria, excesivamente atentas y colaboradoras con el personal sanitario.
  • Máxima incidencia en menores de 5 años.
  • A veces aparecen problemas intrafamiliares.
  • Maltrato prenatal: Actuaciones que realiza la embarazada o personas allegadas a ella que son perjudiciales para el desarrollo normal del embarazo.
  • Por acción: cuando las circunstancias de la vida de la madre en las que exista voluntariedad influyan negativamente en el desarrollo fetal.
  • Por omisión: si la madre no atiende a los cuidados propios del embarazo con repercusión negativa en el feto.

 Ver tabla nº 2: Tipos de maltrato Infantil (Al final del artículo)

Las dimensiones de la violencia se expresan de manera conjunta, es decir, la física suele estar acompañada de violencia psicológica; y la sexual, de violencia física y psicológica. De esta manera muchas veces coexisten, no se dan de forma aislada y significan un profundo atentado contra la integridad de la persona maltratada.

Manifestaciones clínicas  (6, 12, 18):

La repercusión del maltrato va a ser diferente en un niño y en otro, por eso es importante estar alerta a las diferentes manifestaciones clínicas que pueden ser conductuales, físicas o emocionales o ambas.

En lo referente a la sintomatología, en el momento crítico inicial los síntomas más comunes son sobre todo los referidos al área del sueño (insomnio tanto de conciliación como de mantenimiento, pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo); también manifestaciones de angustia, llanto, expresión facial de temor y conductas de apego ausentes o bien un apego excesivo.

  • Edad preescolar: utilizan su cuerpo para manifestar la depresión presentando manifestaciones psicosomáticas tales como trastornos en la: alimentación (anorexia, vómitos, mericismo, rumiación, regurgitaciones); manifestaciones en la piel (eczemas); trastornos del sueño y repercusión pondo-estatural (enanismo psicógeno o “Failure to Thrive”: variación de la normalidad a una desviación del desarrollo) y retrasos en el lenguaje con alteraciones morfosintácticas y pragmáticas.
  • Edad escolar: disminución del rendimiento que se refleja en el aprendizaje; en la psicomotricidad; en el lenguaje (mutismo electivo); en el área relacional social (disminución o ausencia de juego); manifestaciones psicosomáticas múltiples (pérdida del control esfinteriano vesical y rectal, somatizaciones frecuentes tales como cefaleas y epigastralgias); trastornos por déficit de atención (dispersión atencional, impulsividad e hiperquinesia) y trastornos depresivos.
  • Etapa prepuberal: se comienzan a evidenciar trastornos conductuales (conductas impulsivas y desafiantes) y una muy temible evolución a los trastornos de la personalidad con toda la sintomatología violenta y antisocial correspondiente.

En todos ellos, de forma independiente a la etapa del desarrollo en la que estén, siempre están presentes de una forma u otra, sentimientos de desvalorización, minusvalía y baja autoestima. Las consecuencias del maltrato se pueden ver reflejadas en el desarrollo físico y psicosocial de los menores afectados, la recurrencia es lo más frecuente, y las secuelas y la muerte por esta causa no son extrañas.

También hay casos de niños con “ausencia de síntomas”, con conductas esperadas para su edad. De aquí surge el concepto de resiliencia como la capacidad del niño de superar las adversidades y salir incluso fortalecido de las mismas. Estos niños muestran una fortaleza interna con un predominio de los factores protectores (potencialidades cognitivas, destreza en los aparatos instrumentales, condiciones para la comunicación e interrelación, buena autoestima, aptitud, capacidad para el juego, simbolización, mentalización) por encima de los factores de riesgo.

Detección de maltrato infantil:

Detectar el maltrato infantil es una tarea compleja que implica un gran esfuerzo de la sociedad, en general, y un reto para los profesionales sanitarios.

Existen muchas formas de violencia infantil que en ocasiones pueden ser tan sutiles que sus víctimas no las perciben como tal, de ahí la importancia de reconocerlas para poner medidas y hacerles frente lo antes posible (6).

Para detectar el maltrato infantil no solo debemos guiarnos de los signos físicos, ya que como previamente hemos visto, no todos los maltratos van a dejar una huella física demostrable en el menor. Por ello nos tendremos que guiar también de una serie de conductas específicas tanto del menor como del cuidador, observadas en la consulta (14, 11, 19):

Conductas características en el menor maltratado:

  • Cautelosos y desconfiados con el resto de los adultos.
  • Demanda constante de atención: rabietas, pataletas…
  • Conductas como agresividad y rechazo exagerado.
  • Miedosos, pero no buscan apoyo o protección en sus cuidadores.
  • Demostraciones afectivas indiscriminadas.
  • Aprensivos ante el llanto de otros niños.

Conductas características en los cuidadores:

  • Crítica constante del menor junto a justificación de sus propias conductas con la desobediencia del niño.
  • Explicaciones poco creíbles sobre acontecimientos (lesiones…).
  • Escaso contacto físico con el menor, así como indiferencia o despreocupación hacia él.
  • No acuden a las citas programadas.
  • Se ponen a la defensiva cuando se les pregunta por la salud del niño.

Obtener esta información es muy compleja por ello es muy importante estar atentos en las consultas de Atención Primaria y registrar datos como (16):

  • Conducta tanto del menor como de los cuidadores.
  • Historia familiar.
  • Exploración física.

A la hora de recoger datos ante la sospecha de un caso de maltrato infantil, se utiliza la entrevista, la cual será preferible realizar por separado, al niño y a su posible maltratador en lugar tranquilo y de una forma cauta y objetiva, siguiendo unas pautas características en cada caso: