inapropiado, improcedente, inoportuno, es el enunciado de una emoción que no concierne a las situaciones o contextos presentes. En su representación más embarazosa se presenta como una risa vana, sin sentido, sin motivo real, que supuestamente no depende de ningún prototipo de incitación. Es más usual la sonrisa o risas inadecuadas, que se apartan de la risa nerviosa acostumbrada en que su representación es más impertinente (37).
El desperfecto motivacional se identifica por que el paciente deja de interesarse por todo, desde el mundo que le rodea hasta su propio futuro o autocuidado. Esto lleva a una incuria de las ocupaciones habituales y a un descuido por las relaciones generales y por su futuro contiguo y distante. Los familiares observarán referirán la indolencia, dejadez, pereza e incapacidad del paciente, la falla en la persistencia, en el esfuerzo (abulia) para llevar a cabo su responsabilidad reglamentaria, éste simula ser un perezoso, sin ganas de involucrarse con nada ni de afanarse con nada, pero debe deducirse que no existe voluntariedad en su indiferencia y que ésta es producto de la dolencia (37, 48, 50).
Desarrollará la tendencia al aislamiento y al autismo, desatendiendo a los amigos y conocidos y deshaciendo su grupo de relación social por una falta de necesidad de contacto con otras personas. Renunciará gustes, con deserción de planes de futuro o de beneficios que desenvolver y se manifestará incapaz de crear un plan importante, no tiene un propósito en la vida. En casos más graves, muchas veces estos indicios acarrean el abandono personal y la falta de higiene. El deterioro motivacional forma parte de los síntomas negativos de la enfermedad (48).
Excitación y depresión son cambios frecuentes que manifiesta el paciente durante el desarrollo de la enfermedad (8, 32).Durante los arrebatos agudos de la esquizofrenia se ocasiona con asiduidad exaltación, que se exhibe como irritación, desvelo, agitación e hiperactividad motora. La depresión igualmente es frecuente cuando se da un episodio agudo de esquizofrenia, y a menudo forma parte del período prodrómico de la enfermedad. No es infrecuente que los pacientes que muestran un primer brote de esquizofrenia declaren que sobrellevaron episodios menores de síntomas depresivos durante varios años.
La depresión asimismo tiene término durante la fase crónica de la enfermedad. A pesar de que la proporción de concomitancia es cerca de un 10% durante la fase crónica, los pacientes con esquizofrenia muestran un riesgo muy excelso de sufrir depresión en algún período de su padecimiento.
Conjuntamente con la depresión presente frecuentemente en el paciente esquizofrénico existen circunstancias que generalmente se encuentran interrelacionadas, primero al comienzo de la patología con la aparición de los síntomas psicóticos iniciales y las consideraciones del paciente el cual vive estos síntomas con extrañeza y la otra circunstancia es cuando ocurre una mejoría del padecimiento o remisión de los síntomas delirantes o alucinatorios (distorsión de la realidad), momento en el cual el paciente es informado sobre el diagnóstico de su enfermedad y toma conciencia de ella y de las consecuencias que deberá afrontar. Se da por enterado que es un paciente esquizofrénico, que padece de una enfermedad de la mente que se llama esquizofrenia Esta etapa, llamada depresión postpsicótica, es especialmente importante de diagnosticar y tratar porque puede conducir al paciente a una aguda desaliento que puede resultar en el suicidio. Los esquizofrénicos, quizás con un buen funcionamiento premórbido y que luego de una recaída mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad pueden “darse cuenta” hasta cierto punto de los efectos devastadores de su enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable ante el temor a una nueva internación. Bernard y Simone Trouvé (104) en el año 1978 sustentaron que en sus observaciones en los esquizofrénicos que son dados de alta de una internación, conservan cierta inquietud por su estado del cual no hablan ni comparten con otros. Ante una visión negativa de su futuro y dificultándose su reinserción en la sociedad: se suicidan, o lo intentan después del alta.
Es importante, en este sentido, considerar el riesgo de determinadas intervenciones psicoterapéuticas que apuntan al insight, fundamentalmente en aquellas patologías que Killingmo en 1989 (110) describió como Patologías de Déficit (esencialmente del orden de lo psicótico) se benefician de los abordajes de apoyo ya que en estos casos, un “abordaje de insight puede resultar intolerable para un yo extremadamente frágil”.
El suicidio, del mismo modo se fusiona a la zozobra capital que personifica la estampa de los síntomas positivos, con la experiencia de estar prexistiendo hostigado o sumergido en una maquinación hacia su persona (48).
Rendón y Yampey (99) definen a la conducta suicida como una “conducta agresiva, cuya meta es la obtención de la muerte a través de un acto de autolesión, realizado con el propósito consciente de la autodestrucción.” La conducta suicida no se correlaciona rigurosamente con ningún cuadro psiquiátrico en particular. Sin embargo, todos los autores concuerdan en que la patología mental al igual que la enfermedad física son factores de riesgo para cometer suicidio así como los factores psicosociales.
En el asunto de la esquizofrenia, importa investigar qué prevalencia estadística tiene el suicidio. Kaplan y Sadock (93) en sus escritos en 1999 proporcionan los siguientes datos:
Alrededor de un 50% de los pacientes con esquizofrenia intentan el suicidio al menos una vez en su vida y entre un 10 y un 15% de ellos mueren por suicidio durante un período de seguimiento de 20 años.
Es en los primeros años de comienzo de la esquizofrenia cuando hay mayor riesgo de suicidio.
El suicidio es la primera causa de muerte en jóvenes con esta enfermedad.
A estos suicidios se asocian síntomas depresivos y en un pequeño porcentaje, comando alucinatorio o la necesidad de huir de delirios altamente persecutorios.
En cuanto a los factores de riesgo de suicidio en esquizofrénicos Kaplan y Sadock (93) destacan: ser joven, sexo masculino, soltero, intento previo de suicidio, tener cierta conciencia de la enfermedad, vulnerabilidad a la depresión y alta reciente del hospital. El riesgo aumenta aun más con la acatisia y la interrupción brusca de los neurolépticos. Es interesante mencionar que para estos autores (93) “Ciertos datos señalan que la depresión se correlaciona con la presencia de síntomas extrapiramidales inducidos por la medicación.”
Rendón y Yampey (99) sostienen que como proceso clínico, el suicidio en general comprende tres aspectos: