Intensiva hace que los médicos intensivistas necesiten conocimientos amplios de Fisiología y Medicina Interna, sepan jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan adaptabilidad para trabajar en equipo y criterio para seleccionar el tipo de paciente tributario al tratamiento. (8)
Las enfermeras tienen una importancia primordial en el cuidado de los enfermos, su labor precisa de amplios conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un esfuerzo psicológico y físico notables.
El lugar de actuación de la Medicina Intensiva es la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El ingreso de un enfermo en UCI comporta un gran riesgo, estos son más sensibles a las infecciones, existe gran probabilidad de Iatrogenia y se producen trastornos psicológicos.
En estas unidades a veces surgen cuestiones éticas como son la religión del paciente y de sus familiares que pueden, incluso, no ser reconocidas como tales y que se resuelven de forma intuitiva (según la ciencia, conciencia y experiencia del médico). A veces se presentan verdaderos dilemas moralistas que es necesario seguir un método sistemático de reflexión que permita elegir una solución correcta en relación con los principios éticos universales.
Los métodos para resolver los problemas conductuales son variados por lo que el médico en la urgencia debe estar bien preparado en las cuestiones éticas, para que no decida empujado por la presión del momento. (9)
Los adelantos en la tecnología puestos a disposición de la asistencia médica hacen que se puedan mantener las funciones vitales durante periodos prolongados de tiempo en pacientes con muerte cerebral, estados vegetativos persistentes o enfermedades terminales.
La cuestión de que un enfermo debe admitirse en una UCI, la determinación del grado de agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por terminados, la decisión de la donación de órganos, de la admisión del enfermo en la unidad, del alta médica, se constituyen en grandes dilemas bioéticos permanentes, por lo que uno de los retos que se le presenta a este tipo de atención medica en el futuro sea precisamente la solución de los problemas éticos, morales y legales.
Dilemas Bioéticos
Conceptualmente la palabra DILEMA es esencialmente la duda o disyuntiva entre dos cosas, muchos son los dilemas Bioéticos que se desprenden a diario del accionar del intensivista.
El objetivo del médico no es solo salvar vidas y curar enfermedades; también debe ser capaz de reconocer en que momento debe renunciar a ello y reorientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo a morir con dignidad, estas situaciones no son excepcionales en este tipo de unidades, se ha planteado que en una UCI en el 45% de las muertes fue necesario emitir la orden de la suspensión de la reanimación. (10)
El dilema bioético al que se enfrenta el equipo de salud en una UCI cuando debe decidir iniciar o suspender las medidas de soporte vital es muy complejo, debe ser analizado de forma sistemática y con un perfil multidisciplinario.
La Medicina Critica carece de métodos generalizados que faciliten, en estos casos, la toma de decisiones tan complejas, a pesar del nivel de información, en ocasiones con basamento objetivo, siempre es posible la toma de decisiones erróneas, mucho más si tenemos en cuenta los escasos e inseguros sistemas de gradaciones pronosticas, tema que en estos momentos se encuentra entre los más analizados en investigaciones y forum científicos en los que se reúnen los intensivistas.
La muerte como fase terminal y parte de la vida misma, como resultado del envejecimiento y deterioro progresivo orgánico y funcional, como resultado del daño producido por diversas enfermedades agudas o crónicas, cuya historia natural termina en la muerte a corto, mediano o largo plazo, se ha modificado por los recursos que proporciona el avance científico y tecnológico, los que muchas veces lo único que hacen es modificar la forma y el tiempo de morir. (11)
Toda una serie de dilemas podemos encontrar en la atención del paciente grave, entre estos:
- Encarnizamiento terapéutico
También llamado distanasia, lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad, ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y ética.
Los enfermos graves o en estado crítico generalmente se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en las cuales tanto en los enfermos recuperables como no recuperables se utilizan aditamentos y equipo sofisticado en diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos: catéteres arteriales y venosos, sondas, monitores, respiradores, bombas de infusión, transfusiones, nutrición parenteral, antibióticos y drogas vasoactivas, por mencionar algunos. Todas estas medidas no son inocuas, con frecuencia son invasivas, tienen riesgo, pueden ocasionar molestias y complicaciones, las que a su ven dan lugar a nuevas complicaciones que puedan terminar con la vida del enfermo.
En la distanasia o encarnizamiento terapéutico se insiste en la aplicación de medidas desproporcionadas, cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que de acuerdo con la experiencia previa e índices pronósticos son considerados terminales o no recuperables, se continúan aplicando estas medidas fútiles a pesar de las molestias, riesgo, costo económico y moral, conducta que no tiene justificación técnica ni ética. El ingreso mismo de los enfermos a la UCI puede constituir una distanasia cuando por el número y gravedad de las insuficiencias y órganos funcionales existen pocas probabilidades de recuperación.
El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad, estos pacientes pueden tratarse en hospitalización, cuartos aislados y aún en su domicilio.
- Eutanasia
El término eutanasia por su etimología significa «buena muerte», lo que no es del todo apropiado, a pesar de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse desde el punto de vista técnico, social y moral, no es aceptable el deseo o precipitación de la misma, lo que lleva implícito en primer lugar la voluntad orientada hacia la muerte y en segundo término la acción que la desencadena.
Eutanasia pasiva: Su motivo y justificación puede ser evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se ejecuta ninguna acción ni se aplica ningún procedimiento o medicamento que termine con la vida del enfermo. (12) En la eutanasia pasiva en pacientes terminales con patología avanzada, la que de acuerdo con la valoración clínica e índices pronósticos se considera irreversible, se retiran todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que representan un riesgo para el enfermo y le producen incomodidad, dolor o sufrimiento, las que se consideran fútiles al no esperarse ninguna respuesta favorable, sin embargo se debe continuar con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de sostén habituales