Disfagia en pacientes neurológicos

Un gran número de pacientes con enfermedad cerebrovascular padecen de disfagia, por lesiones o disfunción del sistema nervioso central (SNC), lo que, además de contribuir a un mal pronóstico en términos de morbilidad y recuperación funcional, es causa importante de afectación del estado nutricional, con incremento de la desnutrición intrahospitalaria, de la evolución de la enfermedad y de los costos por estancia hospitalaria.

Disfagia en pacientes neurológicos

AUTORES:

Encarnación Chico García. Enfermera del Complejo Hospitalario Granada.

Mª Ángeles Puig Sánchez. Enfermera del Complejo Hospitalario Granada.

Mª Raquel Sánchez Coca. Enfermera del Hospital Santa Ana de Motril (Granada).

RESUMEN:

Uno de los propósitos de Enfermería de los Servicios de Neurología y Neurocirugía es minimizar las causas de desnutrición en los enfermos con trastornos neurológicos, reducir el riesgo de aspiración y mejorar la calidad de vida del paciente. Se realizó una amplia revisión del tema con el objetivo de conformar un informe actualizado relacionado con la importancia del diagnóstico precoz de la disfagia en el paciente con ictus y la aplicación oportuna y adecuada de medidas terapéuticas que disminuyan el riesgo de complicaciones.

PALABRAS CLAVE: trastornos de deglución, accidente cerebrovascular

INTRODUCCIÓN

La disfagia es la dificultad para el paso del alimento a través de la boca faringe o esófago, producida por la alteración anatómica o funcional de las diversas estructuras que intervienen en la deglución.

Fases de la deglución.

1. Fase oral. Control voluntario.

1.1. Fase preparatoria. Entrada de alimento en cavidad oral y masticación y formación del bolo.

1.2. Fase de tránsito. Elevación de la lengua y empuje del bolo a la faringe.

2. Fase faríngea. Control involuntario. – Elevación del paladar blando y cierre nasofaríngeo. – Desplazamiento de laringe y hueso hioides hacia delante y arriba. – Cierre de la epiglotis, moviéndose hacia atrás y hacia abajo. – Se detiene la respiración. – Se acorta la faringe. – Se produce la relajación del esfínter esofágico superior.

3 Fase esofágica. Control involuntario. – El bolo pasa al esófago. – El esófago se contrae peristálticamente. – Se relaja el esfínter esofágico inferior. – El bolo llega al estómago.

Tipos de disfagia.

1 Según la etiología.

– Mecánica. Por obstrucción de la luz esofágica extrínseca o intrínseca.

– Motora o neuromuscular. Dificultad para iniciar la deglución o por alteraciones del peristaltismo normal del esófago.

2 Según la localización. – Orofaríngea. Anormalidades en la coordinación neuromuscular a nivel de la faringe y el esfínter esofágico superior. – Esofágica. Trastornos de la motilidad, obstrucción mecánica o trastornos inespecíficos.

Causas.

Orgánicas o funcionales, relacionadas con la patología ORL, digestiva o neurológica.

Definimos la disfagia neurogénica, como aquel trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico, es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva. Entre las causas más frecuentes de disfagia neurogénica encontramos los accidentes cerebro-vasculares (ACV).

Según la etapa de la deglución alterada, vamos a observar distintos defectos en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine. Desde esta perspectiva podemos dividir los síntomas y signos resultantes según la etapa afectada.

1. a) Trastornos que afectan la fase oral preparatoria de la deglución: reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula y falta de tensión bucal.
2. b) Trastornos que afectan la fase oral de la deglución: la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la lengua reducido y desorganizado y tensión bucal disminuida. c) Trastornos que afectan la fase faríngea de la deglución: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución, inadecuado cierre velofaríngeo, disminución de la peristalsis faríngea, parálisis unilateral de la faringe, disfunción cricofaríngea, y reducida elevación y cierre laríngeo.
3. d) Trastornos que afectan la fase esofágica de la deglución: reducida peristalsis esofágica.

La disfagia en el paciente con ictus agudo tiene una prevalencia, entre un 30-70 %, y las consecuencias derivadas de ella van a aumentar de forma notable la morbimortalidad de estos pacientes. Debido a su elevada prevalencia y a las consecuencias que se derivan de ésta, en la práctica diaria de Enfermería con estos pacientes se incluye el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) para la detección de la disfagia, iniciándose todo un plan de actuación a partir del momento de su detección

   Diagnóstico de la disfagia:

– Observación del paciente durante la comida o mientras habla. Los signos de alerta son: presencia de tos durante las comidas o bebidas, cambios en la voz, dificultades para respirar o hablar post-ingesta, infecciones respiratorias de repetición.

– Método “Bedside” o método de exploración clínica volumen/viscosidad (MECV-V). Permite identificar la disfagia orofaríngea, detectar alteraciones de la eficacia y seguridad en la deglución del paciente, orientar sobre la viscosidad y el volumen para alimentar el paciente, seleccionar los pacientes que deben ser estudiados con videofluoroscopia.

Material necesario para realizar el test:

• Agua
• Espesante de alimentos
• Jeringa
• 3 vasos
• Pulsioxímetro
• Hoja de registro

Metodología:

Administrar al paciente diferentes volúmenes de alimento: 5 ml (bajo), 10 ml (medio) y 20 ml (alto) de alimento en texturas: néctar, pudín, líquido, de manera progresiva, según la tolerancia del paciente a la prueba. (Esquema 1).

El paciente debe estar bien sentado, consciente, con la cavidad oral bien limpia. Se inicia con la administración de 5 ml de viscosidad néctar, observando la posible presencia de los siguientes signos:

Presencia de tos, cambios en el tono de voz, presencia de residuos orales, existencia de una deglución fraccionada, fallo del sello labial, residuos faringeos. Todo ello mientras se monitoriza la saturación de oxígeno. Una disminución de la saturación basal de oxígeno mayor o igual a 3 % es signo de aspiración.

Si el paciente no presenta ningún signo de alteración de la seguridad ni alteración de la eficacia deglutoria, se concluye que el MECV-V es negativo y que,, según este método, el paciente no presenta disfagia orofaríngea.

Si el paciente presenta alguno de los signos anteriormente mencionados, presenta disfagia orofaríngea y no está preparado para recibir alimentos con normalidad. Por tanto, habrá que modificar la textura de los alimentos, o buscar otras alternativas que pueden ser desde un simple espesante a la instauración de nutrición artificial total.

Para cubrir los requerimientos diarios manteniendo un óptimo estado nutricional, los pacientes con disfagia deben mantener una composición equilibrada de macro/micronutrientes. También hay que tener en cuenta que es preciso adaptar la dieta a los pacientes con diabetes, hipertensión arterial o dislipemias, entre otras patologías, así como sus preferencias o costumbres.

El rol de la enfermera es:

– Asegurarse de la textura, consistencia y tipo de alimentos y líquidos que se proporcionan según las indicaciones.

– Asegurarse una alimentación acorde con las técnicas específicas recomendadas o indicadas por el logopeda o médico.

– Asegurarse de que las medicaciones se administran de manera segura.

– Monitorizar la ingesta oral y asegurarse de alcanzar un nivel óptimo de hidratación y nutrición.

– Asegurarse de que todos los miembros del equipo implicados en el cuidado individualizado del paciente conozcan el nivel de riesgo de cada uno, las consistencias apropiadas de alimento/líquido y las técnicas específicas utilizadas para alimentar al paciente.

– Asegurarse de la posición correcta del paciente: sentarse recto, posición Fowler. Si el paciente lo requiere, ayudar a adoptar la postura correcta con algún soporte.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión sistemática con búsqueda electrónica que incluyó Medline, Embase, COCHRANE con límite temporal hasta 2009, sin restricción de idiomas.

Los descriptores usados fueron: trastornos de deglución y accidente cerebrovascular.

Revisión bibliográfica no electrónica.

RESULTADOS

En la disfagia es esencial una buena recopilación de datos del paciente junto con una correcta exploración física y una valoración del paciente para obtener un buen diagnóstico y, sobre todo, a tiempo, evitando así futuras complicaciones en la deglución y consecuencias para el paciente.

CONCLUSIÓN

Uno de los elementos condicionantes de una buena evolución clínica del enfermo con ACV es mantener un buen estado nutricional y un adecuado equilibrio metabólico. Una disfagia no diagnosticada y/o no bien tratada puede arruinar en excelente tratamiento neurológico del ictus. Si con el tratamiento de la disfagia no se logra cubrir las necesidades del paciente, deben valorarse otras alternativas para la alimentación asistida. Dada la importancia de esta problemática, se impone la necesidad de sistematizar el diagnóstico de disfagia en salas de ictus, y en general, en pacientes con trastornos neurológicos, con el objetivo de llegar a contar con un protocolo de tratamiento oportuno y adecuado.

Anexos – Disfagia en pacientes neurológicos

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