pacientes que no reciben antimicrobianos previos y la neumonía se presenta precozmente (menos de 7 días de ventilación mecánica) tienen menos infecciones y son debidas a microorganismos sensibles (Estreptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos,), mientras que las tardías son causadas por microorganismos intrahospitalarios resistentes. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que dependiendo de la epidemiología institucional, la neumonía precoz (que aparece a las 48-96 horas del ingreso a la UCI) puede ser causada por agentes patógenos resistentes similares a las tardías incluyendo Enterobacteriáceas, Pseudomona aeruginosa y Estafilococo aureus). (26)
En similares estudios se encontró que los microorganismos causales de infección nosocomial más frecuentes fueron Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. En 2 de los pacientes con neumonía nosocomial y con mayor tiempo de estancia en UCI se pudo identificar la presencia de 3 y 4 bacterias simultáneamente. Según los antibiogramas realizados, Pseudomona aeruginosa se mostró más sensible a imipenem, ceftazidima, cefepime y amikacina, con resistencia a gentamicina y ciprofloxacina; Staphylococcus aureus sensible a vancomicina, ampicilina sulbactam y cloranfenicol, y resistente a oxacilina, gentamicina y ciprofloxacina. (23)
Un trabajo conducido en Cuba había reportado que de los cuadros infecciosos pulmonares desarrollados en UCI luego del ingreso, el 23% eran neumonías de aparecimiento precoz y el 76 neumonías de aparecimiento tardío. En este sentido, se ha manifestado que las IN tempranas serían responsables de la prolongación de la estancia, mientras que las infecciones tardías se deberían a una estancia prolongada. En el caso de la UCI, el tiempo de permanencia suele ser corto, por lo que la primera opción mencionada sería la más acorde. Así resulta consistente la observación hecha en esta serie, pues a diferencia de los pacientes libres de cualquier proceso infeccioso, aquellos que portaban un cuadro de IN tenían un tiempo de estancia casi del doble (mediana 5 vs. 9 días respectivamente). (23)
Según Hernández Torres, al observar los gérmenes que más afectaron a los pacientes ten su estudio se encontró que las Enterobacterias encabezadas por el Acinetobacter (62%) y seguidas de la Klebsiella (35%) las que ocuparon los primeros lugares. Como dato de interés se observó que la infección polimicrobiana (34%) dada por Klebsiella – Enterobacter también afectaron a los pacientes del estudio. (25)
En los pacientes estudiados se observó que la sepsis respiratoria baja constituye la principal causa de infección en las UCIs, situación que se explica por el tiempo de encamamiento y la asociación con ventilación mecánica. Las bacteriemias que ocuparon el segundo lugar estuvieron asociadas en su mayoría a sepsis respiratoria baja y no así al catéter intravenoso. El grupo de edades más afectados corresponde a pacientes de la tercera edad los cuales son susceptibles a contraer infección respiratoria en procesos patológicos que lo lleven al encamamiento. Es de destacar que la sepsis respiratoria se comportó con un peor pronóstico en aquellos pacientes que estuvieron con ventilación mecánica lo que incidió en un alto índice de mortalidad. (25)
En un estudio realizado por Gundián Gozalez-Piñeira en el Hospital Hermanos Ameijeiras se halló Durante el período de tiempo que ingresaron en la UCI 490 pacientes de ellos necesitaron en algún momento de su evolución ventilación mecánica 174 pacientes (35,7%). Se diagnosticaron en ese intervalo 67 neumonías nosocomiales (13.6%), de ellas el 56.6% (38 pacientes) estuvieron sometidos a ventilación mecánica artificial. Como puede observarse este proceder como factor de riesgo no difiere de lo reportado en la literatura. Se relacionan fundamentalmente con la pérdida de los mecanismos defensivos que se encuentran en la vía aérea superior, el paso de gérmenes de la orofaringe al pulmón durante la permeabilización de la vía aérea, las características de los tubos y cánulas endotraqueales y la manipulación a que son sometidos. (27)
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia como responsables del proceso fueron predominantemente los Gramnegativos. Sin embargo en tercer lugar aparece el estafilococo coagulasa negativo, Grampositivo que emerge en la década de los 90 como causante de sepsis en el nosocomio, lo que se atribuye a la violación de las barreras defensivas y al empleo de drogas que fundamentalmente tienen actividad frente a los Gramnegativos. La ventilación mecánica es el primer factor de riesgo identificado en relación con el desarrollo de neumonía nosocomial en nuestra UCI. (27-29)
En el estudio realizado por Nistal Mena J predominaron los hombres; 106 que representaron el 69,3%. Las mujeres fueron 47 (30,7%), con una razón 2:1. La media de edades fue de 56 años, con 19 años como el valor mínimo de las edades presentadas y 95 años como la mayor.
El mayor número de pacientes estuvo incluido en el grupo de 70 y más años con 37 (24,2%) y solo el 1,3% de pacientes con sepsis nosocomial fue diagnosticado en el grupo menor de 20 años. Los diferentes tipos de infecciones nosocomiales se presentaron en los 153 pacientes de la siguiente forma: 66,01% de los pacientes (101) desarrollaron infección respiratoria, la bacteriemia se constató en 39,22% de los pacientes (60), 16,34% tuvieron sepsis de la herida quirúrgica (25), 5,88% infección del tracto urinario (9), 1,3% sepsis del sistema nervioso central (2) y el resto 0,65% se distribuyó entre la infección asociada a la canulación endovenosa, peritonitis y conjuntivitis bacteriana con un paciente cada una respectivamente. (20)
Por tipo de patología al ingreso y de infección nosocomial la distribución fue la siguiente: la clínica con 72 pacientes tuvo 69,44% de los pacientes (50) con infección respiratoria, bacteriemia en 44,44% de los pacientes (32), 4,17% infección del tracto urinario (3), 1,39% infección asociada a la canulación endovenosa (1); la quirúrgica con 47 pacientes tuvo 42,55% de los pacientes (20) con infección respiratoria, bacteriemia en 27,66% de los pacientes (13), 53,19% tuvieron sepsis de la herida quirúrgica (25), 6,38% infección del tracto urinario (3), 4,26% sepsis del sistema nervioso central (2) y 2,13% con peritonitis (1); en la traumática con 44 pacientes tuvo 91,18% de los pacientes (31) con infección respiratoria, bacteriemia en 44,12% de los pacientes (15) y 8,82% infección del tracto urinario (3). (20)
Presentaron factores de mal pronóstico 135 pacientes (88,20%); de ellos, 65 fueron de causa clínica (90,28%), 42 pacientes (89,36%) de causa quirúrgica, mientras que 28 (82,35%) de causa traumática. (20)
Tabla 17. Tasas y densidades de incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. Indicador Resultado
Indicador – 2012 – 2013
Tasa de incidencia de NAVM en relación al total de pacientes.- 11.90% – 7.60%
Tasa de incidencia de NAVM en relación a pacientes con factor de riesgo. – 25.64% – 13.72%
Densidad de incidencia de NAVM en relación al total de días.- 90.00‰ – 77.77‰
Densidad de incidencia de NAVM en relación al total de días con factor de riesgo.