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Distocia de hombros. Un caso clínico

calma y pedir ayuda. Debemos pedir a la mujer que deje de empujar. No se debe realizar presión en el fondo uterino (Kristeller), ni efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, ya que impactan más los hombros y aumentan el diámetro biacromial. (3) (17) Para facilitar la actuación de los profesionales ante una distocia de hombros existen reglas nemotécnicas, como son la regla HELPERR (3) (Ver tabla 1. Regla nemotécnica HELPERR (al final del articulo)) y la regla BE CALM (ACOG 2013) (Ver tabla 2. Regla nemotécnica BE CALM (al final del artículo)). Ambas reglas sirven para seguir una secuencia ordenada de pasos cuando nos encontramos ante esta situación de urgencia.Se deben conocer las maniobras que pueden ayudar a solucionar la distocia de hombros: (17) (18) (19)-

Actuaciones de primer nivel: busca aumentar los diámetros pélvicos. Son maniobras externas:o   McRoberts: flexión y abducción forzada de los muslos consiguiendo aumentar el ángulo lumbar-sacro. Es una maniobra sencilla, segura, extremadamente efectiva y que no precisa un entrenamiento especial. (20) o   Mazzanti: Junto con el anterior, se basa en una presión suprapúbica con el puño cerrado sobre el hombro anterior, en sentido del tórax fetal, provocando una disminución del diámetro bisacromial. (17)Al mismo tiempo que se realizan estas maniobras otro profesional realiza la técnica habitual para extraer los hombros.-

Actuaciones de segundo nivel: Maniobras internas su objetivo es modificar la estática y dinámica fetal.o   Rubin o Woods. Rotación manual de los hombros, se realiza presionado la parte posterior del hombro posterior y rotándolo hacia el anterior.o   Jacquemier: Consiste en buscar el brazo posterior y descenderlo por debajo del promontorio. Se transforma así el diámetro bisacromial en un diámetro axiloacromial, menos extenso que el precedente y más apto para franquear el desfiladero óseo. (21) o   Gaskin: Se basa en poner a la mujer en posición cuadrúpeda, esta posición parece ser que aumenta los diámetros pélvicos. (22) –        Actuaciones de tercer nivel: son las más agresivas.o   Zavanelli: consiste en la reposición de la cabeza fetal en el canal del parto y la posterior extracción del feto a través de una cesárea. (23)(24)o   Cleidoclasia: Rotura de la clavícula del feto consiguiendo reducir el ángulo biacromialo   Sinfisiotomía o maniobra de Zárate: Consiste en una incisión en el cartílago de la sínfisis púbica para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior. (25)El orden de las maniobras dependerá de la experiencia de la matrona o del obstetra que las realice, ya que no existen datos que corroboren si una secuencia en particular es mejor que otra. Es más importante el hecho de que sean usadas de manera eficiente y adecuada. (3) (26) (27)

Aunque la distocia de hombros es una situación grave y poco previsible, conviene que todo profesional a cargo de la asistencia al parto conozca las posibles maniobras a su servicio, para ponerlas en práctica sin demora.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 21 años de edad, secundigesta y nulípara, con antecedente de aborto que requirió legrado. Antecedentes personales sin interés. Buen control gestacional. En el primer trimestre se realizó analítica, ecografía y el cribado de cromosomopatías. En la primera ecografía se confirmó gestación única, concordante con fecha de última regla y el cribado fue de bajo riesgo. En el segundo trimestre se realizo analítica y test de O’Sullivan, con un resultado normal.

En la segunda ecografía no se observan anomalías morfológicas fetales y la placenta estaba normoinserta en cara posterior. La analítica del tercer trimestre era normal y el cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae fue negativo. La tercera ecografía mostraba un peso fetal estimado de 2519 (sem. 32) y una proyección para la semana 40 de 4320gr. Por este motivo, se realiza un nuevo test de O’Sullivan que vuelve a ser normal. Se realiza una segunda ecografía del tercer trimestre, en la semana 36 de embarazo y se obtiene un peso fetal estimado de 3043gr y una proyección para la semana 40 de 3853gr. En la semana 41, se vuelve a repetir la ecografía que mostraba un peso fetal estimado de 4315gr (percentil personalizado: 99) y líquido amniótico en cantidad normal. Se explora a la paciente y se obtiene un test de Bishop de 1.

La paciente acude a urgencias a las 41+4 semanas de gestación por sensación de pérdida de líquido, sin referir sangrado genital. En el examen vaginal mediante especuloscopia se objetiva salida de líquido amniótico claro. En la exploración vaginal, se tacta cérvix posterior, borrado un 50%, con dos centímetros de dilatación. Presentación cefálica. Se realiza registro cardiotocográfico con feto reactivo y dinámica uterina irregular, no percibida como dolorosa por la paciente.

Se decide ingreso de la paciente en la planta de obstetricia y se deja evolucionar.

En las horas siguientes avisa por aumento de dinámica uterina hasta que pasa a dilatación con tres centímetros de dilatación, borramiento del 90% y la presentación fetal se encontraba por encima del estrecho superior. Se coloca catéter epidural y se inicia perfusión de anestesia. Tras la epidural se inicia la estimulación con oxitocina, ya que las contracciones eran irregulares y apenas se apreciaba evolución en la dilatación. Se inicia tratamiento con antibiótico profiláctico (Ampicilina) porque habían transcurrido más de 12 horas desde la rotura de la bolsa. La gestante estuvo en todo momento normotensa y sólo al final del parto se registran dos temperaturas de 37,6ºC, se pauta paracetamol intravenoso. La evolución del parto es de 8 horas hasta que alcanza la dilatación completa y 2 horas de expulsivo. Se pasa a paritorio tras una hora y media de dilatación completa y la cabeza fetal en III plano de Hodge.

Se coloca a la paciente en posición ginecológica y se realizan varios pujos. La matrona que atiende el parto cree necesaria la realización de una episiotomía medio-lateral.

Tras la salida de la cabeza fetal se produce una retracción de esta y una imposibilidad de extracción de los hombros. En este momento la matrona reconoce la distocia y pide ayuda a los compañeros. Éstos realizan una hiperflexión de las piernas sobre el abdomen materno (maniobra de McRoberts) y presión suprapúbica para intentar desimpactar el hombro anterior de la sínfisis del pubis. A la vez que se realizan estas maniobras, la matrona tracciona de la cabeza de manera moderada hacia abajo. De esta manera, se consigue la extracción de los hombros del feto. Desde la salida de la cabeza fetal hasta la salida de los hombros transcurrieron 2 minutos.

Nace un varón vivo, con un test de Apgar de 9/10 y un peso de 4570 gramos. Preciso estimulación n y aspiración nasogástrica inicialmente. Se recogió sangre de cordón umbilical para el análisis del pH, con el resultado de 7,29, el ácido láctico fue de 2,6 mmol/L y el exceso de bases de -4 mmol/L. La primera exploración del recién nacido realizada por el pediatra fue normal. No fue necesario su ingreso.

Posteriormente, tras el alumbramiento se observa una hemorragia postparto, que se resuelve con masaje uterino, oxitocina y 3 comprimidos de misoprostol via rectal. Se realiza episorrafia. En el postparto inmediato, la paciente tiene una buena evolución.

Tanto la paciente como el recién nacido tienen una evolución normal y son dados de alta a las 48 horas tras el parto.