El dolor en el anciano con demencia severa.
El dolor es un problema importante en pacientes mayores de 65 años con una alta prevalencia que puede alcanzar del 40 al 80% de los ancianos. Este síntoma puede pasar inadvertido debido a que la evaluación del dolor en la actualidad resulta insuficiente siendo el resultado el infradiagnóstico y el infratratamiento.
El dolor en el anciano con demencia severa.
Antonio Cardona Peláez. Médico.
Entidad: Grupo El Yate.
Palabras clave: Dolor, infradiagnóstico, infratratamiento, calidad de vida, demencia avanzada, autoevaluación, evaluación comportamiento, polifarmacia, guías tratamiento.
Key words.
Under-diagnosis, Undertreatment, pain, quality of life, advanced dementia, self-assessment, evaluation behavior, polypharmacy, guides treatment.
Resumen.
Evaluación:
El dolor diario es un factor importante de discapacidad y afecta a la calidad de vida del anciano. Estudios recientes relacionan el dolor como factor de riesgo de mortalidad. La mejor fuente de diagnóstico es el propio paciente pero la frecuencia de alteraciones cognitivas y psicológicas en este grupo hace que sea difícil la autoevaluación mostrándose muy útiles los métodos de evaluación del comportamiento.
Tratamiento:
Cualquier tipo de dolor que afecte a la función física o calidad de vida debe reconocerse como un problema y tratarse, marcando como objetivo que el paciente continúe con sus actividades diarias. El tratamiento se basa en las guías de manejo del dolor en personas ancianas.
Abstract.
Introduction:
Pain is a major problem in patients older than 65 years with a high prevalence can reach 40 to 80% of the elderly. This symptom may go unnoticed due to the fact that pain assessment is currently inadequate with the result being the under-diagnosis and undertreatment.
Evaluation:
The daily pain is an important factor of disabilities and affects the quality of life of the elderly. Recent studies relate the pain as a risk factor for mortality. The best source of diagnosis is the patient but the frequency of cognitive and psychological disorders in this group makes difficult self-assessment showing useful methods of performance evaluation.
Treatament:
Any type of pain that affect physical function or quality of life must be recognized as a problem and treated, setting as a goal that the patient continue with their daily activities. The treatment is based on guidelines for management of pain in the elderly.
Introducción.
El dolor se define según la IASP como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma” (1) .
El Dolor es un problema importante en pacientes mayores de 65 años, tiene una alta prevalencia que va según las series consultadas desde el 40-50% en ancianos en comunidad hasta alcanzar el 40-80% en pacientes institucionalizados (Tabla I). La demencia se da en más de un 60% de la población institucionalizada (2) siendo el dolor el síntoma más frecuente en la población anciana (3). Todo ello ha hecho que en los últimos años exista un aumento del interés sobre este tema.
En el paciente anciano con demencia el dolor suele pasar inadvertido por diversos motivos como la alteración en la comunicación; el trastorno cognitivo en sí que no permite reconocer el síntoma; pluripatología potencialmente causante de dolor; miedo de los pacientes por los efectos secundarios de los tratamientos y pruebas diagnósticas; ser considerado por profesionales y por familiares como síntoma asociado al proceso de envejecimiento.
Todo lo anterior conlleva que la evaluación del dolor en la actualidad sea insuficiente y los mayores con demencia estén infradiagnosticados. La dificultad estriba en medir objetivamente algo tan subjetivo como es el dolor. Esto sería el argumento más claro a favor de la necesidad de utilizar escalas de valoración del dolor con regularidad (2).
Como consecuencia de esta baja tasa de diagnóstico se explica que entre el 45 y el 80% de los mayores con dolor persistente están infratratados. En pacientes institucionalizados con dolor o que tienen alguna causa que lo produzca menos del 30,8% reciben tratamiento analgésico (4). Pacientes neoplásicos mayores de 75 años reciben menos analgesia que los jóvenes y en ellos, además, la presencia de deterioro cognitivo supone un predictor independiente de infradetección. Pacientes en convalecencia de fractura de cadera que presentan demencia reciben un tercio menos de dosis de morfina que las personas sin demencia con la misma lesión (5).
Estudios de evaluación del dolor en pacientes con demencia ingresados en hospital de agudos detectan que solo en el 22.4% de los casos aparecía el síntoma dolor reflejado en su historia clínica y en un 43.1% se detectó la presencia de dolor mediante exploración física, pero no se encontraba recogido en su historia clínica. Menos de la mitad de los pacientes con dolor tenían tratamiento analgésico (4).
El dolor diario es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la discapacidad y las cohortes de edad más avanzada son los más vulnerables, afectando a la calidad de vida del anciano, un inadecuado control del mismo produce alteraciones fisiológicas, tendencia a la depresión, trastorno de la movilidad, empeoramiento cognitivo, trastorno del sueño, alteraciones en la nutrición, aislamiento social e incremento de los costes sanitarios (5)(6). Estudios recientes relacionan el dolor como factor de riesgo de mortalidad (7).
Fisiopatología.
El dolor es detectado por los receptores nociceptivos que lo transmiten fundamentalmente por dos vías; el componente lateral del dolor que está formado por el sistema neoespinotalámico para finalizar en el tálamo contralateral, enviando a su vez fibras a la formación reticular, su principal neurotransmisor es el glutamato y se encarga de la transmisión de la sensibilidad del tracto protopático, dolor agudo y temperatura, en definitiva, de la localización e intensidad del dolor. La segunda vía es el componente medial del dolor que está formado por el sistema paleoespinotalámico y alcanza la formación reticular troncoencefálica y la sustancia gris periacueductal finalizando en hipotálamo y tálamo, transmitiendo el dolor sordo con gran componente emocional.
Para complicar más el caso, las aferencias sensitivas del tálamo llegan a corteza cerebral, implicando a muchas áreas corticales y núcleos talámicos. Esto junto a los factores moduladores y reguladores del dolor, hacen que tanto el procesamiento como la percepción del dolor sea un fenómeno de gran