Las escalas (numéricas) del umbral del dolor utilizadas por los profesionales son elementales, pueden ser criticables en cuanto a su exactitud científica, pero juegan ventaja por eso mismo, son muy simples y de fácil comprensión para el paciente.
Figura 1: Escalas de valoración del dolor
Estas escalas (EVA y numérica) son usadas después de la intervención, sean o no portadores de la bomba de PCA (Analgesia controlada por el paciente). A medida que avanza el tratamiento analgésico existe una valoración sistemática por los profesionales. El adecuado control del dolor postquirúrgico sigue siendo un reto para todo el equipo desde el comienzo, que culmina con el alta hospitalaria y es seguido en consulta.
4.1.3.- Tratamiento farmacológico del dolor agudo postoperatorio
Una vez finalizado el acto quirúrgico, el paciente despierto o semi-despierto pasa a la Unidad de Reanimación donde sigue siendo monitorizado y vuelve a ser valorado por el anestesista de la unidad. La agresión quirúrgica origina un dolor previsible y evitable. Podemos afirmar que el 90% de los pacientes que reciben información o preparación pre-operatoria y sin complicaciones posteriores a su cirugía, se muestran totalmente colaboradores en su tratamiento, factor que ayuda en cada valoración en el momento inmediato, pero también en el acortamiento de su estancia hospitalaria.
Las modalidades de técnicas analgésicas y dosis, se confeccionan de forma individualizada por el anestesista según el caso a tratar en reanimación y posteriormente en planta.
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la valoración de la intensidad del dolor se disponen las siguientes alternativas según escala analgésica de la OMS.:
- Dolor leve (EVA 1 a 3): el dolor con características de baja intensidad puede ser tratado satisfactoriamente con administración sistemática de analgésicos del grupo de Aine’s, (metamizol, dexketoprofeno…), paracetamol, añadiendo pauta de rescate protocolizadas en órdenes médicas tras intervención quirúrgica. Grupo al que se añade el protector gástrico de rigor según pauta adjunta al tratamiento analgésico (Ranitidina u Omeprazol).
- Dolor moderado (EVA 4 a 7): el dolor con características de intensidad moderada puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos opioides débiles con efecto techo (Tramadol) en bolo o en infusión por bomba (PCA) continua generalmente en combinación con otro del grupo de analgésicos AINE’s para potenciar su efecto.
- Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso es manejado con opioides potentes (Cloruro Mórfico, Oxicodona) en analgesia controlada por el paciente (PCA) adjunto la administración con adyuvantes del grupo AINE’s como dexketoprofeno, metamizol y paracetamol con antieméticos de rigor en el tratamiento. Los analgésicos opiáceos son administrados en perfusión contínua por bomba de PCA, excepto la Meperidina o Petidina cuya vía preferente es la subcutánea que se utiliza para mitigar los efectos adversos.
4.2.- Objetivos específicos:
El tratamiento de analgesia multimodal para tratar el dolor postquirúrgico tiene como objetivo potenciar la analgesia y controlar el dolor evitando previsiblemente la aparición de efectos secundarios.
4.2.1.- Indicaciones para el uso de la bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA)
La PCA endovenosa es la modalidad más utilizada en el dolor postoperatorio y su aplicación clínica tras una intervención está indicada en las siguientes situaciones:
- Cuando no se consigue control del dolor con las técnicas de analgesia convencionales y no es un dolor controlado.
- Dolor moderado a severo
- Dolor severo
- En situaciones que suponen un riesgo claro de complicaciones respiratorias o cardíacas secundarias por un control deficiente del dolor.
- Pacientes capaces de entender y cumplir las instrucciones y procedimientos de la técnica, cumpliendo a la vez un perfil de participación activa en el sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA).
- Límites de edad entre 10 años y pacientes de muy avanzada edad.
4.2.2.- Requisitos para su aplicación
Para un uso seguro y eficaz del sistema (PCA) en el área quirúrgica existen los siguientes requisitos:
- Adecuada selección del paciente con perfil favorable que comienza en la consulta preoperatoria del paciente (conciencia, disponibilidad, aceptación y participación) con el profesional de anestesia.
- Programación precisa de los parámetros de la bomba: tratamiento analgésico y ritmo de perfusión contínua (de 24-48 hs) pautado por el anestesiólogo de guardia y administrado por la enfermera referente del servicio en reanimación post quirúrgico.
- Un programa protocolizado y registrado en la hoja de seguimiento para evaluar cada día el efecto analgésico, tratamientos de rescate, incidencias, vías de administración y los posibles efectos adversos o complicaciones, realizando las modificaciones en la pauta analgésica según evolución y si procede.
4.2.3.- Fármacos analgésicos opioides y analgésicos adyuvantes:
La analgesia multimodal por bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) considera la modalidad de usar varios analgésicos para casos de dolores agudos de intensidad moderada a severa y de intensidad severa.
Estos fármacos a continuación que tienen dilución programada, salvo prescripción individual y según protocolo indicado sobre la dosis de carga.
Analgésicos Opioides de Primera elección más usados en sistema de analgesia controlada por el paciente (PCA):
– Cloruro Mórfico (agonista opioide puro, receptores µ).Vigilancia en pacientes neumópatas
– Oxicodona (afinidad receptores µ y kappa) Sin techo terapéutico. Riesgo de íleo paralítico.
– Tramadol (acción sobre