2. La incapacidad transitoria, física o psíquica, para comprender su situación.
3. Cualquier situación de emergencia: Si no es posible informar al paciente a fin de que éste preste su consentimiento, se informará y recabará el consentimiento de sus familiares o allegados. Si ello tampoco es posible, se llevará a cabo la actuación médica pertinente.
4. En menores de 12 años de edad, sin capacidad de comprender.
5. Cuando existe riesgo para la salud pública.
6. Ante un estado de necesidad terapéutica o privilegio terapéutico: entendiendo la Ley por estado de necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando, por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no impide obligación del médico de dejar constancia razonada de las circunstancias en la Historia Clínica y a comunicar su decisión a las personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho.
7. En caso de renuncia del paciente a recibir información: dejando constancia de la renuncia documentalmente, sin perjuicio de que, en todo caso, se deba obtener su consentimiento si se precisa.
De darse cualquiera de estas situaciones, se detallará en la Historia Clínica la circunstancia por la cual se comparte la información, y ésta se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, como hemos mencionado.
CONTENIDO Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.
La Historia Clínica representa el más cotidiano de los documentos legales que surge del contacto entre los profesionales de la salud y los pacientes, y podemos definirla como:
El conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
En cuanto a su contenido, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula que la Historia Clínica incorporará aquellos procesos que se consideren trascendentales para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Además, dice que todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud, tanto en el ámbito de atención primaria, como de atención especializada.
Esta cuestión es determinada exclusivamente por el médico, que es el que recogerá en ella lo que crea oportuno según su criterio. Pero sería lógico pensar que si cualquier usuario revisara su historial, posiblemente, parte de su contenido no lo contemplara como trascendental e incluso no compartiera la forma o el contenido tal y como lo ha reflejado el médico.
Por tanto, cabría, cuanto menos, considerarse de manera individual, aquellas peticiones en las que el paciente expresase su voluntad de no reflejar dichos episodios ya cerrados, que no modifican la actitud clínica, ni se pueden considerar relevantes para el seguimiento clínico, pero cuya divulgación pudiese herir su sensibilidad. Aún así, y ya que normalmente no se producen muchas revisiones de las Historias Clínicas por parte de los usuarios, estas peticiones de cambios no son muy frecuentes.
En cuanto al acceso del paciente a su historial, la citada Ley no establece de quién es la propiedad de la Historia Clínica, sino quién puede tener acceso a ella.
El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de su Historia Clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, pudiendo ejercerse también por representación debidamente acreditada.
Este derecho no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas.
La custodia de la Historia Clínica, sin embargo, es responsabilidad de cada centro, que se encargará de su conservación un tiempo mínimo de cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Además del propio paciente o sus representantes, tendrán acceso a la Historia Clínica los profesionales que intervengan en su asistencia (quedando sujetos al deber de secreto).
También podrá usarse con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública o de docencia, desagregando los datos de identificación del paciente de los datos clínicos.
El acceso estará limitado a los fines específicos de cada caso. Incluso en peticiones judiciales puede limitarse sólo a los episodios de la Historia Clínica relevantes para el proceso en curso; sin embargo se estará a lo que determine la autoridad judicial. Por tanto, y ante estos casos, nadie puede acceder a ningún tipo de información clínica sin previa autorización del paciente o del juez.
En el caso de acceso a Historia Clínica de fallecidos, se facilitará a personas vinculadas a él por razones familiares o siempre que no haya sido prohibido expresamente por el fallecido. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido, que perjudique a terceros, ni las notas subjetivas de los facultativos.
Para solicitar una copia de la Historia Clínica o de determinados datos contenidos en la misma, se realizará por escrito a través de una solicitud en el Servicio de Atención al Ciudadano, que deberá estar firmada por el interesado o por la persona debidamente autorizada, y podrá realizarse en intervalos no inferiores a 12 meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo.
Se entiende que el interesado es, en primer lugar, el paciente. Pero si se trata de menores o incapacitados, la petición corresponderá realizarla a los padres o tutores. Y si el paciente ha fallecido, corresponderá a sus familiares más próximos o herederos.
La solicitud deberá ir acompañada de:
– Fotocopia del DNI del interesado.