Tratamiento
Por lo mencionado anteriormente el tratamiento principal del edema cistoideo está dirigido a inhibir la síntesis de dichos mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de líquido retinal o eliminar posibles tracciones mecánicas que alteren la anatomía normal de la retina.
Existen varias alternativa de tratamiento pero el costo del mismo no supera la expectativa de los pacientes con edema macular cistoideo.
Dentro de los agentes farmacológicos considerados para tratar el edema cistoideo se encuentran los antiinflamatorios no esteroides tópicos. Estos bloquearían la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico por medio de la inhibición de la ciclooxigenasa.
Los corticoides tópicos también son efectivos e reducir la inflamación y la barrera hematoocular. Bloquean la fosfolipasa A2 inhibiendo de esta manera la liberación del ácido araquidónico de las membranas celulares y por ende la síntesis no sólo de la prostaglandinas como lo hacen los AINE, sino también de leucotrienos y compuestos asociados. El corticoide tópico con mayor penetración intraocular es el acetato de prednisolona. (14).
El efecto activo de antiinflamatorios no esteroides y corticoides tópicos administrado en forma conjunta del ha sido informado en el tratamiento del edema macular cistoideo. Utilizados de esta forma, realizan su acción terapéutica en forma sinérgica ya que ambos actúan a distinto nivel en la inhibición de los mediadores inflamatorios.
Otras de las alternativas para el tratamiento del edema macular es el uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) aunque los resultados informados han sido disímiles. Su mecanismo de acción produce un aumento de la actividad de bomba del epitelio pigmentario retinal favoreciendo la reabsorción tanto del líquido subretinal como intrarretinal. Esta droga parece funcionar en los casos donde la principal alteración responsable de edema macular está dada por la ruptura de la barrera hematoocular externa, es decir por alteración del epitelio pigmentario retinal.
Por lo tanto es razonable utilizar la combinación de los fármacos anteriores, los corticoides y AINE (anti inflamatorios no esteroideos) tópicos administrados cuatro veces al día asociado a la acetazolamida en dosis máxima de 250 mg cada 6 horas. Cuando la acetazolamida funciona los efectos son inmediatos y a la semana del tratamiento el edema en muchos casos ha desaparecido por completo.
Las principales críticas a los tratamientos para el edema cistoideo son debidas a la recurrencias al suspender o disminuir los mismos. Con esta ¨triple terapia¨, al actuar sobre tres niveles diferentes, las posibilidades de éxito son mayores y las recurrencias menores. Este tratamiento fue propuesto por Guex-Crosier y colaboradores en 1992.
En los pacientes que no respondieron a esta alternativa inicial de tratamiento se emplearon inyecciones subtenonianas posteriores de triancinolona 40mg. Cuyo método de aplicación es subtenoniana temporal superior, en series de tres cada 3 semanas siendo la alternativa 2 de tratamiento para el edema cistoide, Ya que el depósito de corticoides queda alojado detrás de la mácula y la absorción de esta droga se realiza por difusión a través de la esclera. La droga de elección es la triancinolona acetonide en dosis de 40 mg/ ml.
Otra nueva modalidad para el tratamiento del edema macular que no responde a los tratamientos ya mencionados es el uso de triancinolona intravítrea en dosis de 2 a 4 mg en series de 3 cada 3 semanas cuya inyección se aplica a 3,5 a 4 mm del limbo esclerocorneal vía pars plana. Los reportes iníciales son alentadores. Si bien se han reportado escasos casos de complicaciones como el aumento de la presión intraocular y de endoftalmitis no infecciosa. A pesar de los efectos alentadores aún no se conoce a largo plazo cual podría ser su efecto, además este fármaco resulta muy costoso para la salud pública en el país. Estudio realizado por Heredia saumell L. y y García Ferrer (19) en la Habana se confirma el efecto de la triancinolona intravítrea, sin embargo por el alto costo del fármaco se lucha incansablemente por otra terapéutica alternativa que resulte menos costosas, con menos riesgo de complicación y con resultados similares
Una vez agotadas todas las formas de tratamiento médico, existe una opción más que es la vitrectomía por pars plana. Esta cirugía, además de liberar las adherencias vítreas a estructuras del segmento anterior y capturas iridianas de lentes también permitiría remover conjuntamente el vítreo y los mediadores inflamatorios responsables del edema persistente pero como toda cirugía no está exenta de complicación.
A ello se le suma que la difusión de antiinflamatorios probablemente sea mayor luego de la remoción vítrea ya que se rompe la estructura gelatinosa y molecular del vítreo.
Podemos concluir que hasta el momento se han encontrado cuatro alternativa de tratamiento para el edema macular, pero de acuerdo a la experiencia actual, los resultados no son lo suficientes alentadores para la resolución absoluta del edema, ni hay un efecto sostenido por lo que se sigue trabajando en busca de nuevas alternativas de tratamiento para el edema macular que resuelva el problema el cual afecta tanto al paciente no sólo en plano psicológico sino económica y espiritualmente.
En cuba se buscan alternativas. Se realizó un estudio sobre el empleo de la ultra-Alfa frecuencia (,20),una nueva opción para el tratamiento del edema macular cistoideo, como anti inflamatorio potente entre otras de sus indicaciones, para mejorar la agudeza visual de los pacientes con edema macular, dada la inocuidad, el bajo costo y la efectividad del mismo. Demostró la efectividad de la Ultra –Alfa frecuencia para el edema macular quístico en pacientes operado de catarata no complicada. El 94% de los enfermos mejoró la agudeza visual y el 88% con aumento de más de 2 líneas en la cartilla de Snellen. Se aplica de 10 a 20 sesiones con electrodo único (conductor con circuito sintonizado), sobre el ojo afecto durante 10 minutos.
Es poco la casuística estudiada debe seguirse profundizando en esta nueva alternativa.
Por todo lo anterior referido se sigue buscando opciones de tratamiento para el edema macular quístico para mejorar la agudeza visual de los pacientes, reducir el costo y lograr la resolución del edema en el menor tiempo posible. La medicina bioenergética ofrece alternativas para el tratamiento de pacientes con esta enfermedad, como el empleo del ozono. A pesar de ser conocido por sus efectos beneficiosos en todos los sistemas de la economía humana y haberse utilizado en la degeneración macular, sus beneficios no han sido divulgados lo suficiente; por tanto, su uso no se ha explotado al máximo, principalmente en el mundo occidental (21).
En Cuba se han realizado estudios acerca del tema, con alguna experiencia en Camagüey acerca del uso de la ozono en pacientes con glaucoma crónico simple y Degeneración macular relacionada con la edad, pero su práctica no ha sido extendida. En la provincia de Santiago de Cuba se ha comenzado a investigar por primera vez en el edema macular cistoide como objeto estudio de futuras investigaciones.
El ozono, al entrar en contacto con el