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Los principales factores que provocan efectos farmacológicos adversos en adultos mayores. La edad olvidada

el proceso ADME (Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción: Tabla No. 2) del fármaco. (14)

Tras su administración por vía oral, la absorción de los fármacos puede modificarse con la edad por una serie de fenómenos en el tracto gastrointestinal asociados al envejecimiento (15).

La disminución de la secreción basal, la acidez y la máxima secreción de jugo gástrico, como consecuencia el pH del contenido gástrico incrementan (alcalino), que entre los ancianos es más frecuente en hombres que en mujeres. Un pH más alcalino dificulta la absorción.

La aclorhidria también puede dificultar la absorción por razones similares; la disminución del riego sanguíneo y de la motilidad del tracto gastrointestinal por fármacos que los modifican; la disminución de la actividad de algunos sistemas de trasporte activo para fármacos o nutrientes (calcio, hierro, tiamina, vitamina B12); los medicamentos que poseen un alto índice de metabolización en el primer paso (en el hígado) demuestran mayor biodisponibilidad en ancianos debido a la relativa insuficiencia hepática.

La composición orgánica del adulto mayor es importante para la distribución de los fármacos por varias razones (16): la cantidad total de agua corporal en los ancianos disminuye un 8% en comparación con la cantidad total de agua corporal normal; la disminución del 12% de la masa corporal magra; el incremento lipídico del 38 al 45% en mujeres, 36 al 38% en hombres ancianos.

Como consecuencia del proceso de envejecimiento se produce una tendencia a la disminución de las concentraciones plasmáticas de albúmina, las cuales determinan la cantidad del fármaco que va a unirse a las proteínas y la cantidad que permanece libre, sin que varíen por lo regular las concentraciones de proteínas totales, al aumentar las gammaglobulinas y glicoproteína.

El metabolismo hepático de los fármacos (17) se produce por acción de dos sistemas enzimáticos. La fase de metabolismo oxidativo (hidroxilación, hidrolisis, etc.) y la de conjugación (acetato, glucurónido o sulfato), en la primera los ancianos tienen disminuida la masa hepática, el flujo hepático y, por tanto, las oxidaciones, lo que hace que esta fase se demore y se acumulen la droga activa y los metabolitos activos produciendo un efecto de sobredosis, con un posible incremento de efectos adversos (18,19).

La segunda fase incluye distintos procesos químicos que producen que la molécula del fármaco se una a otras dando lugar a moléculas con escasa actividad farmacológica.

Los cambios en la vida media de los medicamentos que ocurre en los adultos mayores son consecuencias en alteraciones en el aclaramiento, que en ocasiones obliga a modificar la dosis para obtener efectos terapéuticos óptimos y prevenir la aparición de posibles efectos adversos (20).

Si se emplean en los ancianos dosis estándar de fármacos de eliminación renal, se pueden alcanzar niveles plasmáticos elevados (21) y en función del medicamento manifestarse mediante la toxicidad.

Los factores farmacocinéticos anteriormente mencionados incrementan y en algunos de los casos marcadamente la vida media plasmática de los fármacos.

Existen también cambios en la farmacodinamia de los fármacos en adultos mayores, las diferencias en las respuesta a los fármacos observadas en los ancianos no dependen solo de los niveles plasmáticos que alcance un determinado fármaco, ni de el sitio de acción o de la sensibilidad al fármaco, sino también del deterioro progresivo de los sistemas homeostáticos asociados al envejecimiento y a ciertas enfermedades (22,23).

Por consecuencia se puede tener un diferente efecto farmacológico para un mismo nivel plasmático en ancianos en comparación con la población general, además de la predisposición de los factores individuales de cada adulto mayor.

Las reacciones adversas son aquellas que tienen como resultado efectos indeseables como consecuencia de la utilización de medicamentos, a dosis terapéuticas inadecuadas, en el tratamiento de diversas enfermedades.

El grupo de población de personas de edad avanzada, presentan un riesgo especial de desarrollar efectos adversos medicamentosos, siendo en ellos 7 veces mayor a diferencia de la demás población, debido a lo que anteriormente se ha venido recalcando que los adultos mayores consumen más fármacos (24,25), durante periodos más prolongados, posiblemente se vuelven sensibles a los efectos perjudiciales por los factores farmacocinéticos ya mencionados.

En la Tabla siguiente se plasman los efectos adversos más comunes en los ancianos

Tabla No. 3. Efectos adversos comunes en ancianos (RAM: reacciones adversas medicamentosas)

Fármacos: AINEs

RAM: Irritación gástrica, úlcera, nefrotoxicidad

Efectos clínicos: Hemorragia, anemia, fallo renal. Pueden disminuir la efectividad de los antihipertensivos.

Fármacos: Amino glucósidos

RAM: Fallo renal

Efectos clínicos: Incremento de las concentraciones de otros fármacos.

Fármacos: Anticolinérgicos

RAM: Sequedad de boca, disminución de la motilidad, confusión, sedación.

Efectos clínicos: Estreñimiento. Retención urinaria, confusión, caídas.

Fármacos: Antipsicóticos

RAM: Sedación, discinesia, distonía, hipotensión.

Efectos clínicos: Caídas, fracturas de cadera, confusión.

Fármacos: Digoxina

RAM: Disminución de la conducción cardiaca, alteración gastrointestinal.

Efectos clínicos: Arritmias, náuseas, anorexia.

Fármacos: Insulina, sulfonilureas

RAM: Hipoglicemia

Efectos clínicos: Caídas, confusión.

Fármacos: Opiáceos

RAM: Sedación, disminución de la motilidad.

Efectos clínicos: Confusión, estreñimiento.

Sin embargo, el hecho de tomar múltiples medicamentos, complica considerablemente su evaluación, ya que con frecuencia los síntomas que presentan los pacientes pueden no encontrarse descritos para ningún medicamento ingerido o bien presentar síntomas que son causados por varios medicamentos a la vez.

Algunos de los síntomas no específicos que ocasionan reacciones adversos son la fatiga, las nauseas, la confusión y la debilidad, que al no identificarse como efecto adverso medicamentoso, se induce a la utilización de nuevos medicamentos para tratar dichos malestares. La Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU., ha solicitado a los laboratorios