mental deben ser alteraciones de la función cerebral incluso cuando algunas de estas enfermedades están claramente desencadenadas por factores ambientales.
– Segundo principio: Los genes, y las proteínas que estos codifican, determinan en gran medida la estructura y funcionamiento de nuestro cerebro. Por este motivo, su papel en nuestra conducta y en las enfermedades mentales debe ser relevante.
– Tercer principio: La dotación genética no justifica por sí sola la enfermedad mental, existen multitud de condicionantes ambientales, sociales, del desarrollo y relacionales que juegan un papel fundamental. Al igual que los genes afectan al comportamiento y la conducta social, estos comportamientos y estímulos ambientales influyen sobre el cerebro, ya que modifican la expresión genética, y por tanto, el funcionamiento de las neuronas.
– Cuarto principio: Las alteraciones de la expresión genética que son inducidas por el aprendizaje y otros estímulos ambientales provocan cambios en los patrones de conexión neuronal que son el fundamento biológico de la individualidad y, presumiblemente, del inicio y mantenimiento de los trastornos de comportamiento.
– Quinto principio: Cuando la psicoterapia es eficaz produce cambios en el comportamiento, a través de un aprendizaje, que habrán sido provocados por cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas.
Por tanto, toda enfermedad mental, en nuestro caso un Trastorno de Conversión, tiene un sustrato biológico, mediado su vez por lo biológico, lo psicológico y lo social, encontrándose estos niveles interrelacionados de manera que los cambios en un nivel generan cambios en los demás.
El modelo de Kandel, llamado Pluralismo Metodológico, puede servir a los profesionales como una guía valiosa para determinar el impacto específico que tiene cada uno de estos factores en cada enfermedad, para así decidir la estrategia terapéutica más eficaz en cada caso: la farmacológica, la psicológica o la social, o una combinación de éstas bien definida y pormenorizada, pertinente según la patología y contexto de cada paciente.
PRONÓSTICO
Según algunos estudios de seguimiento en Trastornos de Conversión se encontró una evolución, en la mitad de los casos, hacia una enfermedad neurológica bien definida o hacia otras enfermedades mentales, sin embargo otros estudios no han replicado tales resultados.
Entre el 50 y el 90 % de pacientes (con sintomatología aguda) presentan una resolución a corto plazo de sus síntomas, pero de ellos un 25% desarrollan nuevos síntomas de conversión con el tiempo. El pronóstico es diferente cuando el trastorno ha permanecido por más de un año, en cuyo caso los síntomas suelen cronificarse y asociarse a comorbilidad psiquiátrica significativa. (7)
Diversos trabajos llaman la atención sobre la importancia de la comorbilidad en el Trastorno de Conversión, típicamente trastornos del ánimo, de ansiedad, postraumático, disociativo, y otros trastornos neuróticos. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una depresión mayor. La detección y tratamiento de la comorbilidad va a repercutir en gran medida en el pronóstico de cada caso. (3)
TERAPÉUTICA
Una primera característica, esencial en el paciente histérico y que rige todo su tratamiento de principio a fin, es la peculiar relación que establece con sus cuidadores y la especial pericia que estos precisan para controlar los sentimientos de desconfianza, frustración e inseguridad que tales enfermos pueden desencadenar.
La reacción de los profesionales ante este tipo de paciente puede volverse iatrogénica cuando se aparta de la necesaria neutralidad y se decanta o bien por una reacción negativa, o por una sobreimplicación. Entre tales reacciones podemos diferenciar aquellas de las que el médico, psicólogo o cuidador no es plenamente consciente (que corresponden a la llamada contratransferencia en psicoanálisis) de las respuestas comprensibles y realistas ante un enfermo que presenta, como es frecuente, dificultades para entablar una relación terapéutica productiva.
Dado que la singularidad del paciente afecto de Trastorno de Conversión es la presentación de síntomas físicos en primer plano resulta siempre conveniente trabajar la relación terapéutica sobre la base de lo corporal. Para ello puede ser útil:
- Reafirmar al paciente en cuanto a la realidad de sus síntomas físicos, interrogándole acerca de ellos y registrándolos como datos muy significativos para el paciente y también para nosotros para valorar la evolución.
- Aceptar la elaboración que aporta el paciente acerca de sus síntomas ayudando a integrar lo mental como un enfoque complementario y no excluyente.
- Encontrar el momento óptimo de la intervención desde salud mental, sin precipitarse ni tampoco demorarla en exceso abusando de exploraciones somáticas innecesarias.
- Coordinarse de manera adecuada con otros especialistas médicos que participen en el cuidado del paciente para apoyarlos en sus intervenciones y favorecer que éstas incorporen el enfoque propuesto desde salud mental.
Siguiendo la propuesta de Kandel, tratando de especificar para la histeria el conglomerado biopsicosocial que está en juego tomamos como paradigma para su tratamiento los factores de riesgo, los factores de mantenimiento y los factores desencadenantes, por orden de prioridad. (Fig. 2)
Consideramos en este sentido como intervenciones principales:
-Las intervenciones en cuanto a factores de riesgo:
- Las conductuales, de apoyo y fisioterapia (la rehabilitación física ha demostrado eficacia) para los pacientes que presentan déficit cognitivo o dificultades de comunicación. (12)
- Terapia familiar y de grupo cuando predominan los factores familiares y socioculturales, particularmente en jóvenes.
- Diagnóstico y tratamiento, psicofarmacológico entre otros, de los trastornos comórbidos, sobretodo el tratamiento de la depresión.
-Las intervenciones sobre los factores de mantenimiento consisten en:
- Terapia cognitiva enfocada a las conductas de evitamiento, manejo de factores psicológicos (supresión de la expresión de distrés, locus externo de control, beneficios secundarios). (13)
- Terapia psicodinámica en aquellos pacientes donde domina el trauma, la disociación, los vínculos inadecuados y el conflicto psíquico.
- Las técnicas de relajación y la hipnosis pueden ser