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Endocarditis infecciosa: caso clínico

Son muchas las complicaciones neurológicas asociadas a la embolia séptica cerebral, entre ellas los episodios isquémicos, convulsiones, embolismos cerebrales silentes, hemorragia intracraneal, abscesos cerebrales, meningitis, o encefalopatía. En ocasiones para lograr un tratamiento adecuado se hace necesaria la combinación del tratamiento antibiótico adecuado y prolongado, y la escisión quirúrgica de las estructuras afectadas, pudiendo llegar a ser necesario hasta en 40 a 50% de los pacientes 10,11.

Discusión

Este paciente obeso, masculino, mayor de 60 años con una cardiopatía subyacente y una prótesis valvular como factores de riesgo predisponentes, que había tenido un episodio de manipulación oral sufre un episodio de (HSA) hemorragia subaracnoidea; aunque el 80% de las HSA se deben a rotura de aneurismas saculares localizados fundamentalmente en las bifurcaciones de las grandes arterias del polígono de Willis; la literatura revisada, recoge otras causas menos frecuentes, como las malformaciones arteriovenosas cerebrales y los aneurismas arteriales relacionados con enfermedades específicas, como son los aneurismas micóticos, aneurismas neoplásicos y aneurismas «disecantes» postraumáticos.

Un estudio realizado por Peñaherra (2012) identifico que de los casos estudiados, el 55.32% correspondían al sexo masculino del grupo etario de 41 a 60 años, siendo la enfermedad valvular adquirida la causa predisponente 12.

En este caso existía una lesión cardiaca previa que llevo a la acumulación de plaquetas y fibrina con formación de vegetaciones las cuales posiblemente se infestaron a partir de un proceder odontológico teniendo en cuenta que en la cavidad oral existen más de 500 microorganismos que fácilmente y por diferentes procedimientos dentales pueden llegar por vía hemática hasta las estas vegetaciones y estimular un mayor depósito de fibrina y plaquetas en su superficie. 13.

La mayoría de las endocarditis infecciosas se insertan en algún tipo de lesión cardíaca 14 en válvulas protésicas (EVP), es la forma más grave de endocarditis infecciosa y ocurre en un 1-6% de los pacientes con válvula protésica 15, con una incidencia de un 0.3-1.2 % pacientes por año y se describe como temprana cuando ocurre en el primer año después de la cirugía y tardía después de este período, siendo las infecciones por estafilococos, hongos los más frecuentes (16) con una mortalidad hospitalaria que ronda el 20-40 % 15,17.

Los eventos embólicos son una frecuente complicación de la endocarditis infecciosa que pone en riesgo la vida del paciente y está relacionada con la migración de las vegetaciones cardiacas hacia el cerebro y el bazo como destinos más frecuentes de embolización en la Endocarditis Infecciosa izquierda. Los accidentes cerebrovasculares son una complicación grave presentes en un 20-50 % de los pacientes y se asocian a un aumento de la morbimortalidad, pudiendo ser diagnosticadas mediante técnicas de imagen no invasivas 1.

Entre un 20 y un 40% de pacientes presentan manifestaciones por afectación del sistema nervioso central, frecuentemente como primera manifestación del proceso. Los embolismos cerebrales de material séptico pueden producir ictus isquémicos o bien infecciones metastásicas como abscesos cerebrales o, más raramente, meningitis. La bacteriemia persistente y la activación inmune son responsables de la encefalopatía difusa que frecuentemente presentan estos pacientes, sin embargo un considerable número de pacientes pudieran presentar ictus hemorrágicos, siendo sus dos causas fundamentales: la trasformación hemorrágica de un ictus isquémico embolígeno y HSA por rotura de un aneurisma micótico producido por la necrosis piógena aguda de la pared arterial.

El diagnóstico precoz de endocarditis y el direccionamiento del tratamiento hacia el organismo etiológico es un reto clínico, debido a las manifestaciones clínicas bastante inespecíficas, por lo que la Sociedad Europea de Cardiología (2015) usa los criterios de Duke, la ecocardiografía y los hemocultivos 1.

La hemorragia cerebral moderada o severa y los accidente cerebrovascular isquémico pueden tener un impacto negativo sobre el resultado de una endocarditis infecciosa, donde el estafilococo áureo y la terapia anticoagulante incrementan la incidencia de eventos hemorrágicos y aporta más del 45% de las muertes, sin embargo se plantea una reducción del 33% de complicaciones con el uso adecuado del tratamiento antimicrobiano y la precocidad quirúrgica 18.

.Es de vital importancia para el diagnóstico y tratamiento del paciente utilizar los resultados de hemocultivos que permiten identificar al germen causal y conocer la sensibilidad al tratamiento administrado teniendo en cuenta que solo se debe considerar la profilaxis antibiótica ante procedimientos dentales que requieran manipulación de la región gingival o periapical del diente o perforación de la mucosa oral no estando recomendada para las inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de caries superficiales, eliminación de suturas, radiografías dentales, colocación o ajuste de aparatos de prostodoncia, ortodoncia o correctores. Tampoco está recomendada después de la extracción de un diente deciduo o traumatismo en labios y mucosa oral

Los pacientes con endocarditis infecciosa complicada tienen que ser evaluados y manejados en una fase temprana de la enfermedad en un centro de referencia con equipamiento para cirugía inmediata y que disponga de un equipo multidisciplinario de endocarditis que incluya un especialista en enfermedades infecciosas, un microbiólogo, un cardiólogo, especialistas en imagen, un cirujano cardiaco.

La Ecografía transesofágica es la prueba de imagen de primera línea cuando haya sospecha, también en caso de ser negativa o no diagnóstica con sospecha clínica de la enfermedad, en portadores de válvula cardiaca protésica o dispositivo intracardiaca, y en los primeros 5-7 días en caso de examen inicial negativo cuando la sospecha clínica siga siendo alta.

Se debe tratar mediante cirugía urgente la EVP aórtica o mitral con insuficiencia u obstrucción graves que causen síntomas de IC o con signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica y después de una embolia silente o un accidente isquémico transitorio.

Conclusiones y recomendaciones

La Endocarditis infecciosa es una enfermedad infrecuente, de difícil diagnóstico y muy agresiva, frecuente en el sexo masculino por encima de los 40 años de edad y con patologías cardíacas previas.

Su diagnóstico es una combinación entre los hallazgos clínicos, estudios bacteriológicos y ecocardiográficos; presentando complicaciones a nivel sistémico, especialmente Cardiovasculares y Neurológicas por lo que su tratamiento debe de ser Multidisciplinario

El tratamiento actual 19 preconiza el tratamiento con antibioterapia previo resultado de los hemocultivos y la cirugía urgente en las obstrucciones graves que causen síntomas de IC o con signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica y después de una embolia silente o un accidente isquémico transitorio.

Aunque la colaboración de microbiólogos, cirujanos cardiacos y cardiólogos es importante, los intensivistas y anestesistas están llamados a ganar un lugar fundamental en el pronóstico de los pacientes con endocarditis infecciosa graves, al detectar los pacientes sépticos graves, manejarlos adecuadamente, realizarle la ecocardiografía precoz, diagnosticarlo y monitorizar hemodinámicamente al paciente y ayudar en la decisión de someter al paciente a cirugía cardiovascular.

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