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Enfermedad trofoblástica persistente a partir de un embarazo molar

  • La HCG permanece en meseta durante 3 semanas con cuatro valores que varíen alrededor del 10%.
  • Aumento mayor del 10% de la HCG en tres valores durante dos semanas.
  • HCG detectable más de seis meses tras el legrado.

Dentro de la clínica, el sangrado es el síntoma más frecuente, apareciendo en la mayoría de los casos y siendo el principal motivo por lo que las pacientes acuden a la consulta ginecológica; en ocasiones puede aparecer dolor, alteraciones tiroideas o incluso un cuadro de preeclampsia precoz; la expulsión de vesículas vía vaginal no es frecuente pero sí patognomónico.

En la exploración ginecológica podemos encontrar un útero de tamaño mayor para el tiempo de amenorrea. Ecográficamente el endometrio suele mostrar una imagen en ‘copos de nieve’ o ‘panal de abejas’, consistente en la presencia de múltiples ecos y pequeñas formaciones anecoicas en el espesor endometrial; en ocasiones encontramos quistes tecaluteínicos bilaterales, e incluso un saco gestacional con un embrión, aunque este dato es poco frecuente.

Una de las herramientas más importante en el estudio de esta patología es la determinación de la HCG, que junto a la imagen ecográfica puede diagnosticar el 90% de los casos; su evolución y sobre todo cifras por encima de 200.000 mUI/ml nos pueden sugerir la existencia de una mola.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia. Generalmente éste coincide con la resolución del proceso, pues la evacuación uterina mediante legrado por aspiración permite la curación en la mayoría de los casos. En determinadas situaciones se puede incluso recomendar cirugía mediante histerectomía simple.

Posteriormente estas pacientes van a requerir un control estricto, ya que, como se ha apuntado, en un porcentaje de ellas va a aparecer una enfermedad trofoblástica gestacional persistente o postmolar, que ocurre cuando la HCG se mantiene persistentemente elevada.

El estudio en estos casos consistirá en el examen general de la paciente, analítica completa con hemograma, coagulación y perfil hepato-renal, radiografía de tórax, TAC abdómino-pélvico y, según indicación, TAC/RMN cerebral. El objetivo es valorar la extensión de la enfermedad; la FIGO ofreció unos criterios para realizar un estadiaje de la misma:

  • Estadío I: limitada al cuerpo uterino.
  • Estadío II: extensión a los anejos o a la vagina, limitándose a las estructuras genitales.
  • Estadío III: extensión a los pulmones, con o sin afectación de estructuras genitales.
  • Estadío IV: metástasis de otros lugares.

También se establecieron criterios para valorar el pronóstico, clasificándose en riesgo bajo o alto (en función de factores como la edad de la paciente, el nivel de HCG, la metástasis…), y por tanto considerándose un tratamiento quimioterápico con uno o con varios fármacos respectivamente. El Metotrexate se considera la primera elección, existiendo varias pautas posibles, quedando la Actinomicina-D como una alternativa; el etopósido, vincristina y ciclofosfamida se usan generalmente en la poliquimioterapia.

La remisión de la enfermedad se considera cuando conseguimos tres títulos negativos de HCG consecutivos separados por una semana; se continuará con un seguimiento de la hormona cada 15 días durante tres meses y después mensualmente hasta completar el año o incluso dos años, según el caso; además, se requerirá una exploración y ecografía periódicas y anticoncepción durante un año, no estando contraindicada la anticoncepción hormonal.

La remisión de la enfermedad es cercana al 100% en casos de bajo riesgo, disminuyendo al 65-85% en los de alto riesgo.

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