en la valoración demográfica la edad, sexo, raza y fecha de inicio de los datos clínicos; en la historia clínica: tipo del dolor torácico, irradiación, duración, otras localizaciones, calidad, el dolor se produce ante qué actividad, síntomas asociados, diagnóstico probable y comparación del cuadro en relación a alguno previo. Indagar el factor de riesgo cardiovascular como: historia familiar de enfermedad coronaria en menores de 60 años, colesterol, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo. En la historia médica previa: angina cateterismo, bypass. Sin olvidar los medicamentos y alergias.
Laboratorio: Enzimas cardiacas: Troponinas, CPK-MB. ECG: un registro durante el episodio de los síntomas de presentación es particularmente valioso. Paciente con desnivel negativo del ST es igual a angina inestable o IAMSEST. (Magallón, 2010:132)
El tratamiento sugerido por la Asociación Americana del Corazón se divide en dos:
- Tratamiento temprano conservador:
- Reposo absoluto
- Oxígeno
- Nitritos
- Morfina
- B-bloqueadores
- Bloqueadores canales de Ca
- IECA
- Aspirina o clopidogrel si está contraindicada
- Clopidogrel
- Heparina
- Monitoreo continuo
- Tirofibán si: hay isquemia continua con elevación de troponinas
- Abciximab: si se planea intervención percutánea
- Tratamiento temprano invasivo:
- Reposo absoluto
- Oxígeno
- Nitritos
- Morfina
- B-bloqueadores
- Bloqueadores canales de Ca
- IECA
- Aspirina
- Heparina
- GP lib-IIIa tirofibán además de aspirina y heparina
- Clopidogrel si se planea Intervención percutánea
Presentación del caso
Paciente masculino de 69 años de edad, alerta, Glasgow de 15 puntos, pupilas de 2 mm isométricas reactivas a la luz, con buena entrada y salida de aire, con tabaquismo por 20 años, suspendido hace 5 años a razón de una cajetilla por 2 días; hace un año diagnosticado con probable diabetes mellitus sin tratamiento y antecedente de cardiopatía isquémica tipo angina de 10 años de evolución no protocolizada.
Inicia su padecimiento el 30 de septiembre de 2014, con dolor opresivo de intensidad moderada con irradiación de miembro torácico izquierdo acude a segundo nivel de atención lo ingresan para descartar síndrome coronario agudo, se realiza ECG de 12 derivaciones con elevación del segmento ST en cara inferior, se envía a tercer nivel de atención para protocolo de estudio realizando coronariografía el 2 de octubre del presente año y ventriculografía.
Con oxígeno suplementario, con pulsioximetría de 84%, con alteración de trabajo respiratorio, presentando estertores, sibilancias, con los siguientes signos vitales: tensión arterial (TA) 110/70, tensión arterial media (TAM) 70 mmHg., frecuencia cardiaca (FC) 60 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 28 respiraciones por minuto (rpm), temperatura: 36.5°C, glucometría de 226 mg/dl., llenado capilar de 2 segundos, diuresis espontanea, hidratación endovenosa para evitar nefropatía por medio de contraste.
Proceso de Enfermería
Se realiza la valoración del paciente, a través de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, resultando los siguientes diagnósticos enfermeros en base a la NANDA, para proporcionar los cuidados inmediatos de Enfermería dando prioridad a las afecciones fisiopatológicas, una vez que mejore su condición crítica se establece el plan de educación para la salud
PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
NANDA: Diagnóstico Enfermero: Disminución del gasto cardiaco.
Relacionado con: alteración de la poscarga y alteración del ritmo cardiaco.
Manifestado por: agitación, ansiedad, cambios de ECG, crepitantes, edema, falta de aliento, disnea, oliguria y piel fría, sudorosa.
Resultado NOC
0404 Perfusión tisular: órganos abdominales
Puntuación actual: 1 Puntuación diana: 1 Tiempo previsto: durante la estancia
Indicadores
Equilibrio electrolítico y ácido-base Valor Escala: 2 – Sustancialmente comprometido
Equilibrio hídrico Valor Escala: 2 – Sustancialmente comprometido
Ruidos intestinales, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Dolor abdominal, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Deficiencias de malabsorción, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Distensión abdominal, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Creatinina plasmática, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Resultados NOC
0405 Perfusión tisular: cardiaca
Puntuación actual: 1 Puntuación diana: 1 Tiempo previsto: Durante la estancia
Indicadores
Índice cardíaco, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Diaforesis profusa, Valor Escala: 3 – Moderadamente comprometido
Hallazgos del electrocardiograma, Valor Escala: 1 – Gravemente comprometido
Enzimas cardíacas, Valor Escala: 2 – Sustancialmente comprometido
Resultado NOC
0408 Perfusión tisular: pulmonar
Puntuación actual: 1 Puntuación diana: 1 Tiempo previsto: Durante la estancia
Indicadores
Función respiratoria, Valor Escala: 2 – Sustancial
Frecuencia respiratoria, Valor Escala: 2 – Sustancial