- De intensidad reducida.
Este tipo de acondicionamiento incluye el uso de agentes quimioterápicos y agentes inmunodepresores muy potentes, asociados o no a radioterapia. En este caso, el paciente experimenta una pancitopenia grave pero, a diferencia del acondicionamiento mieloablativo, puede recuperar su función medular de forma espontánea tras un periodo de 4 a 8 semanas, aunque no se le administre células madre.
- No mieloablativo.
Este tipo de acondicionamiento sólo incluye el uso de agentes inmunodepresores, por lo que la función medular del paciente prácticamente no resulta alterada. Puede incluir también el uso de una pequeña dosis de irradiación corporal total. En general, la duración del tratamiento de acondicionamiento, sin distinguir los tipos, es variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo usado en cada centro hospitalario, pero suele oscilar entre 3 y 9 días.
- Profilaxis:
Con el objetivo de prevenir las complicaciones más frecuentes y relevantes del TPH se suele administrar profilaxis antiemética, para prevenir y evitar en la medida de lo posible las náuseas y vómitos tan frecuentes en este proceso, profilaxis antibiótica, antifúngica y antiviral, para prevenir las infecciones más frecuentes, y profilaxis inmunosupresora, con el fin de prevenir la enfermedad injerto contra huésped.
- Infusión de células madre:
Tras el tratamiento de acondicionamiento, se procede a la infusión de las células madre del donante (o del propio paciente, en el caso del trasplante autólogo). Esta infusión se efectúa a través del catéter venoso central, de forma similar a la de una transfusión sanguínea.
La infusión de células madre dura entre 15-60 min y habitualmente se tolera bien pero, en algunas ocasiones, sobre todo si las células han estado previamente congeladas, puede producirse fiebre, náuseas, vómitos, cefalea, orina oscura y percepción de un olor y sabor desagradable originado por el conservante empleado para la criopreservación.
- Fase de injerto:
Una vez infundidas, las células madre tienen la capacidad de circular por la sangre venosa, atravesar los filtros esplénico y pulmonar, y, a través de la sangre arterial, llegar hasta la médula ósea, donde anidan y comienzan lentamente a producir todas las células sanguíneas. Esta fase es la más larga, en la que el paciente se va recuperando hematológica e inmunológicamente, y se prolonga hasta que el paciente alcanza unas cifras de células sanguíneas adecuadas y tiene un buen estado físico. Entonces, recibe el alta hospitalaria.
COMPLICACIONES
Existen efectos adversos comunes a todos los trasplantes de progenitores hematopoyéticos pero son muy variables en función de la intensidad del tratamiento de acondicionamiento, de la edad y condición física del paciente y de la enfermedad de base, entre otros factores. Las complicaciones más características del trasplante de progenitores hematopoyéticos son:
- Infecciosas:
Aunque la morbimortalidad asociada a infecciones en el TPH ha disminuido en los últimos años, la infección continúa siendo en la actualidad una de las principales complicaciones en estos pacientes, en los que se llega a un estado de inmunosupresión en la fase de acondicionamiento. El uso de determinados quimioterápicos frecuentemente implicados en la alteración de la integridad de las mucosas, la alteración yatrogénica de barreras con el uso de catéteres y exploraciones complementarias, o las características propias de la enfermedad subyacente son algunos de los factores que facilitan el desarrollo de procesos infecciosos en estos pacientes.
Las infecciones son principalmente bacterianas y los focos de origen principales son: orofaríngeo, pulmonar, digestivo, perineal, acceso venoso y urinario. Los agentes infecciosos más comúnmente implicados en los últimos años son grampositivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Clostridium difficile) y en menor medida gramnegativos (Escherichia Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae).
También son frecuentes las infecciones fúngicas, en las que los gérmenes más frecuentemente implicados son Candida y Aspergillus, y las víricas, entre las que destacan las causadas por Citomegalovirus, Virus Herpes Simple y Virus Respiratorio Sincitial.
- Hematológicas:
Debido a la fase de acondicionamiento, el paciente sufre trombocitopenia (lo que puede causar manifestaciones como hemorragias, petequias, equimosis) anemia y leucopenia.
- Nutricionales:
La desnutrición y la hipoalbuminemia son algunas de las manifestaciones secundarias a la disminución de la ingesta que experimenta el paciente, generalmente causada por lesiones en la mucosa de la boca, anorexia, náuseas y falta de apetito.
- Hidroelectrolíticas:
Los vómitos y la diarrea prolongados pueden derivar en desequilibrios hidroelectrolíticos, como hipernatremia, hipopotasemia y acidosis metabólica.
- Otras:
Además de las complicaciones anteriormente citadas, existen otras menos frecuentes pero de mayor gravedad, como son las alteraciones renales (necrosis tubular aguda, isquemia renal), hepáticas (enfermedad veno-oclusiva hepática), pulmonares (hemorragia alveolar difusa, edema pulmonar) y sexuales (esterilidad), entre otras.
Especial mención requiere la enfermedad injerto contra huésped (EICH), la complicación que más morbimortalidad causa a los pacientes sometidos a TPH. Es una complicación propia de los trasplantes alogénicos, producida por los linfocitos T del donante, que tienen la capacidad de producir una respuesta inmunológica ante cualquier elemento extraño al organismo del que proceden.
Puede presentarse aunque el donante y el receptor sean compatibles, ya que siempre existen diferencias entre ambos organismos. Únicamente en el caso de los trasplantes singénicos no se produce esta complicación.
Existen dos formas de presentación de EICH: aguda y crónica. La aguda ocurre en los primeros 3 meses postrasplante y se caracteriza por la aparición de alguno de los siguientes síntomas: lesiones cutáneas (erupción, ampollas, vesículas), diarreas acuosas e ictericia. La crónica se presenta en fases más avanzadas del trasplante y sus síntomas más habituales son: lesiones cutáneas (esclerosis, manchas), síndrome seco (sequedad de boca y ojos) e infecciones respiratorias de repetición (sinusitis, bronquitis, neumonías).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El papel de Enfermería es fundamental en el proceso de trasplante de progenitores hematopoyéticos, puesto que participa en todas sus etapas. Cuando el paciente que va a ser sometido a TPH llega a la planta de hospitalización es recibido por el personal de Enfermería, que va a:
- Proporcionarle la información necesaria acerca de las normas de funcionamiento de la unidad.
- Realizarle una valoración por patrones funcionales.
- Recoger información acerca de su historia clínica: antecedentes personales, posibles alergias o intolerancias.
- Asegurarse de que cuenta con todas las pruebas complementarias necesarias para el procedimiento.
- Tomarle las constantes vitales.
- Informarle acerca de los procedimientos que se van a seguir.
- Proporcionarle apoyo psicológico y emocional, resolviéndole las dudas que puedan causarle estrés y ansiedad.
La siguiente fase del proceso tras la acogida del paciente, es la colocación de un acceso venoso central, si no dispone ya de él, ya que facilita la administración de medicación durante un largo periodo de tiempo y la extracción de analíticas de sangre seriadas, sin necesidad de punciones frecuentes.
El manejo de un catéter venoso central no es simple si se quieren evitar las posibles complicaciones infecciosas y no infecciosas y requiere de una adecuada formación del personal de Enfermería, que debe, sobre todo, mantener condiciones asépticas en su manipulación y mantener su permeabilidad con heparina para prevenir posibles obstrucciones.
Una vez el dispositivo vascular se encuentra colocado, se dará paso a la fase de acondicionamiento, para la que se ubicará al paciente en una habitación con condiciones de aislamiento específicas, adoptando las siguientes medidas:
- Se restringirá el número de visitas.
- Se contará con un fonendoscopio, un esfigmomanómetro y un termómetro, que se usarán exclusivamente con ese paciente.
- Se procederá al lavado adecuado de manos antes de entrar en la habitación, así como al uso de mascarilla, bata y guantes estériles.
- Se esterilizarán los objetos personales del paciente previamente a su entrada en la habitación.
- Se evitará la decoración con plantas, flores frescas o secas.
- Se le proporcionará al paciente una dieta pobre en bacterias, que no incluya alimentos crudos, no pasteurizados, por lo que se evitará:
- Huevos crudos o poco cocidos o alimentos que los contengan: tortillas, mayonesa, etc.
- Productos lácteos no pasteurizados: leche, queso, yogur, mantequilla, etc.
- Zumos naturales frescos.
- Pescados o mariscos crudos o poco guisados.
- Carnes y aves poco hechas.
- Verduras crudas, semillas y granos.
- Frutas crudas de piel rugosa: fresas, mora, piña, etc.
- Frutas crudas de piel suave: pera, manzana, melocotón, etc.
- Vegetales crudos.
Durante la administración de quimioterápicos e inmunosupresores y la infusión de los progenitores hematopoyéticos, además de adoptar las medidas necesarias para asegurar una administración adecuada y segura (dosis adecuada, al paciente adecuado, por la vía adecuada, manipulación adecuada y aséptica del acceso venoso), el personal de Enfermería debe centrar su cuidado en el control de síntomas, la prevención de complicaciones y el mantenimiento de la comodidad del paciente, en la medida de lo posible.
Para eliminar lo antes posible los compuestos que resultan de la metabolización de estos fármacos, que son tóxicos para el organismo, toda quimioterapia intensiva se asocia a una hidratación forzada con la finalidad de lograr una diuresis abundante que los elimine. Esta hidratación debe ser asegurada por el personal de Enfermería.