En la práctica médica actual, esto ha generado un gran número de pacientes estudiados por nódulo tiroideo, sin manifestaciones clínicas que sugieran enfermedad tiroidea, necesitando entonces el estudio de la secreción hormonal. (10)
Esta breve revisión puede proporcionar una amplia visión de los momentos culminantes de estas guías tratando de llevar a los lectores a estudios más profundos con una solida base clínica con respecto a las recomendaciones, y la fuerza de evidencia que apoya las mismas.
Guías ATA (American Thyroid association) Asociación Americana del tiroides.
Las guías ATA revisadas en el año 2009, comienzan por la pregunta acerca de la existencia de una historia sugestiva de cáncer del tiroides. Los factores de riesgo incluyen la exposición a radiación durante la niñez, (5) el rápido crecimiento del nódulo, ronquera, parálisis de las cuerdas vocales, disfagia, o una historia familiar de cáncer tiroideo o de neoplasia endocrino múltiple. Si el paciente tiene alto riesgo de cáncer, entonces la recomendación es obtener un espécimen de biopsia de cualquier nódulo tiroideo sospechoso que sea mayor de 5 mm en el diámetro. (11)
En los pacientes sin historia de alto riesgo, el interrogatorio entonces va dirigido a la presencia de adenopatías cervicales, al examen físico o por estudio por ultrasonido. En ese caso, deben obtenerse las muestras de la biopsia de las adenopatías, con o sin biopsia del nódulo. Las micro calcificaciones tienen una alta especificidad para el cáncer papilar del tiroides. Así, la biopsia se recomienda para cualquier nódulo que exhiba micro calcificaciones y que mida más de un cm. (7)
Para los pacientes sin historia de alto riesgo, nódulos linfáticos anormales, o micro calcificaciones, las guías de ATA dividen los nódulos tiroideos entonces en diferentes categorías en base a su composición. Nódulos sólidos, mixtos, quísticos/ sólidos, espongiforme o completamente quístico. La biopsia se recomienda para todos los nódulos hipo ecoico, sólido que exceden un centímetro de diámetro. Los isoecoicos o hiperecoicos que exceden 1 a 1.5 centímetro se le debe tomar biopsia. La biopsia también se recomienda para los nódulos quístico/sólido que exceden 1.5 a 2 centímetro, si ellos tienen los márgenes irregulares, micro calcificaciones, o infiltración del tejido circundante. La recomendación de biopsia para los nódulos cístico/sólido sin rasgos ultrasonográficos sospechosos cuando sobre pasan los dos cm. Los nódulos que exhiben una textura espongiforme sólo se les realiza biopsia si son mayores de dos centímetro de diámetro. Finalmente, los nódulos completamente quísticos no requieren de biopsia. (11)
Asociación Americana de clínicos endocrinólogos (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists), Asociación médica de endocrinólogos. Italia (AME, Associazione Medici Endocrinologi) y la Asociación europea del tiroides (ETA, European Thyroid Association)
La AACE, en colaboración con el AME y ETA, publicó las guías para el diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos en el año 2010. (8) Ellos recomiendan la biopsia de cualquier nódulo sólido e hipo ecoico mayor de un centímetro de diámetro. Al igual que a los nódulos tiroideos de cualquier tamaño se les realice biopsia si el paciente se ha expuesto a la irradiación, tiene una historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endocrino múltiple, o ha sufrido tiroidectomía parcial, previamente o si el nivel del calcitonina esta elevado. Las guías de AACE/AME/ETA recomiendan la biopsia a todos los nódulos de cualquier tamaño con marcado hipo ecogenicidad, irregular o bordes microlobulados, con una dimensión antero posterior mayor que la transversa, micro calcificaciones, o imágenes vasculares intra nodulares orientadas caóticamente, o manchas vasculares orientadas caóticamente. Estas guías recomiendan realizar la biopsia independiente de tamaño si la ecografía muestra la presencia de adenopatías metastásicas o si se nota un crecimiento extracapsular del nódulo. Ellos recomiendan la biopsia del componente sólido de todos los nódulos císticos complejos debido al riesgo de carcinoma papilar cístico, así los nódulos «calientes” por escintígrafo no requieren de biopsia. (8,12)
Guías del KSTR (Korean Society of Thyroid Radiology.)
En 2011, el KSTR publicó las guías para el manejo de nódulos tiroideos con diferentes parámetros. Dividieron los nódulos en 3 categorías: probablemente benigno, sospechoso de malignidad, e indeterminado. Nódulos considerados probablemente benignos incluyen nódulos espongiformes y los nódulos completamente quísticos o predominantemente quísticos. Los nódulos considerados sospechosos de malignidad son más altos que anchos, márgenes irregulares, marcada eco textura o echo textura hipo ecoico, macro calcificaciones o micro calcificaciones, extensión extra capsular, o espículas marginales. Los nódulos que no pueden ser clasificados son probablemente benigno o sospechoso para la categoría de malignidad es considerado indeterminado. (9)
Las recomendaciones para la indicación de biopsia está basado en la categoría y el tamaño del nódulo. Para los nódulos considerados probablemente benignos, las pautas de KSTR no recomiendan ningún seguimiento ecográfico si el nódulo es menor de un centímetro de diámetro. (13) Para los nódulos mayores de un centímetro y probablemente benigno, ellos recomiendan un estudio ecográfico a los dos años y a tres y cinco años. (11) Finalmente, recomiendan el uso «selectivo de biopsia» para los nódulos probablemente benigno mayores de dos cm. Estas guías recomiendan la biopsia de todos los nódulos que exhiben cualquier rasgo sospechoso de malignidad. Ellos reconocen, sin embargo, que los nódulos menores de cinco 5 mm son difíciles para la realización de biopsia y así recomiendan biopsia de aspiración con aguja fina selectiva basada en los factores de riesgo del paciente y la experiencia del médico. Las guías recomiendan la biopsia de todos los nódulos mayores de cinco mm con un rasgo sospechoso, «si es factible.» Las pautas de KSTR también recomiendan una biopsia repetida de cualquier nódulo sospechoso con resultados iníciales de benignidad por citología. (13)
Los nódulos considerados indeterminados, con rasgos benignos y no sospechosos, las pautas de KSTR recomiendan seguimiento por ecografía si el nódulo es menor de un centímetro y biopsia para todos los nódulos mayores de un cm. Finalmente, ellos recomiendan que cualquier nódulo que muestra crecimiento (definió como un 20% de aumento en diámetro o un 50% aumento en volumen) debe sufrir la biopsia. (14)
Porque el tamaño del nódulo juega un papel fundamental.
Todas las guías disponibles usan el criterio del tamaño para seleccionar los nódulos tiroideos que necesitan biopsia, no obstante existir numerosos estudiosa que no muestran