ninguna correlación entre el tamaño de los nódulos tiroideos y riesgo de malignidad. El riesgo de metástasis y por consiguiente la mortalidad, no está asociado con el tamaño del nódulo. (7-9) Las guías ATA plantean que las lesiones malignas cuando son más pequeñas están asociadas con mejores resultados. Ellos reconocen que hay situaciones raras en que los micro carcinomas menores de un cm, presentan expansión regional o metástasis a distancia. Se cree que el querer tratar estas pequeñas lesiones en un esfuerzo prevenir el cáncer probablemente causaría más daño que bienestar. (7)
Similitudes y diferencias
Las tres guías mostradas anteriormente para el diagnóstico y manejo del nódulo tiroideo tienen numerosas similitudes y varias disparidades. Acorde a las limitaciones respecto al corto/eficiencia, muchas de las recomendaciones en los tres estudios están basadas la opinión de especialistas. Todos recomiendan la biopsia de cualquier nódulo tiroideo mayor de un centímetro de diámetro con rasgos sospechosos, incluso micro calcificaciones, textura por ecografía (hipo ecoica), mayor altura que anchura, o márgenes infiltrados. Las guías AACE y KSTR recomiendan que los nódulos de cualquier tamaño con rasgos sospechosos sean biopsiados, a diferencia de las pautas de ATA,(7) que no recomiendan la biopsia de nódulos menores de un centímetro a menos que el paciente tenga una historia de alto riesgo. Las pautas de KSTR en la introducción hacen un análisis de los factores de riesgos clínicos pero, diferentes a las otras guías, no los usan en el proceso de decisión para determinar la necesidad de la biopsia. Las guías ATA y AACE consideran que la vascularización intra nodular son un factor de riesgo para la malignidad. En base a los recientes datos del Moon et al, (9) otros, sin embargo, no consideran la vascularización como un factor de riesgo.
Existen además otras diferencias entre las pautas. Por ejemplo, un nódulo tiroideo entre 6 y 9 mm con rasgos sospechosos de cáncer (no micro calcificaciones) se les realizaría biopsia en base a los AACE y las guías de KSTR pero no acorde a las guías de ATA. (7,8) Un nódulo isoecoico o hiperecoico mayor de 1 a 1.5 centímetro se le indicaría biopsia según las guías de ATA, y de KSTR, (8,9) pero las pautas de AACE no proponen la realización de la biopsia a los nódulos isoecoicos, e hiperecoicos. Como ha sugerido Bonavita et al (1) los nódulos hiperecoicos insertados en una tiroiditis son muy probablemente benignos y no es necesario la biopsia.
Igualmente las tres guías tienen acercamientos muy diferentes al manejo de los quistes complejos.
Las pautas de ATA recomiendan la biopsia de todos los quistes complejos mayores de 1.5 a 2 centímetro en el diámetro. (7) Debido al riesgo de carcinoma papilar quístico, sin embargo las normas de AACE (8) recomiendan indicar biopsia de todos los quistes complejos. Los quistes complejos pueden variar de una lesión predominantemente quística, con un componente mural sólido diminuto de apariencia benigna, a una lesión predominantemente sólida con componentes quísticos. Los componentes sólidos pueden tener rasgos benignos o sospechosos. Las normas de ATA y pautas de AACE no consideran las numerosas variaciones potenciales en los quistes complejos. Sin embargo las guías de KSTR sólo recomiendan la biopsia si se descubren rasgos sospechosos en el componente sólido, lo que es una recomendación que tiene más sentido que el uso de criterio del tamaño exclusivamente. (9)
Desgraciadamente, muy pocos nódulos tiroideos escaparán a la biopsia bajo cada uno de los argumentos expuestos en cada una de estas guías. Cada uno de ellas recomienda la biopsia para la inmensa mayoría de nódulos, incluso aquéllos sin rasgos sospechosos, cuando ellos son más grandes que 1 centímetro en el diámetro. A la luz de las proporciones casi epidémicas de la enfermedad nodular tiroidea, esto acopló favorablemente con el resultado global de la evolución del cáncer tiroideo, muchos de los cuales probablemente permanece sin diagnóstico a lo largo de la vida de un paciente, entonces muchos pacientes sufrirán una biopsia y un procedimiento quirúrgico para una enfermedad que posiblemente no tendría un resultado adverso si simplemente se realiza seguimiento sin ninguna intervención invasiva.
Cuales nódulos se pueden entonces monitorear sin realizarle biopsia.
Las pautas del ATA no recomiendan realizar biopsia para los nódulos tiroideos menores de 5 mm en el diámetro, aun cuando presenten rasgos sospechosos de cáncer tiroideo. Los nódulos sólidos menores de 1 cm no deben ser biopsiados si no aparecen riesgos clínicos o micro calcificaciones. Los nódulos quísticos no requieren biopsia, ni los nódulos espongiformes más pequeños de 2 cm. La biopsia no se recomienda para los quistes complejos más pequeños de 1.5 a 2 centímetro (aun cuando existan rasgos sospechosos).
Las guías de AACE no recomiendan la realización de biopsia a los nódulos sólidos menores de 1 centímetro de diámetro si el paciente no tiene ningún riesgo clínico y no hay ningún rasgo sospechoso por ultrasonido. Los nódulos hiperfuncionantes tampoco requieren la biopsia.
Semejantemente a las pautas de KSTR no se recomienda la biopsia de los nódulos menores de 1 centímetro sin rasgos sospechosos. Además, la biopsia es considerada innecesaria para los nódulos espongiformes y los quistes simples más pequeños de 2 centímetro de diámetro.
Conclusiones
Las tres guías revisadas proporcionan una excelente visión con respecto al manejo de los nódulos tiroideos. Como previamente se declaró, este comentario breve se dirige sólo al análisis de un pequeño fragmento del conocimiento actual sobre la conducta a seguir en un nódulo tiroideo, que creemos es necesario debido a la enorme frecuencia de esta entidad en la práctica médica actual. (7-9) El ATA está planeando emitir nuevas guías actualizadas en el año 2013. Ellos han estado trabajando sobre las aéreas de acuerdo y desacuerdo que en los momentos actuales enfrenta la práctica médica buscando un acuerdo que elimine la discordancia entre las guías actuales.
Se espera que la nueva versión revisada pueda agregar luz sobre el efecto de factores como la edad, comorbilidades, y esperanza de vida ante la decisión realizar una biopsia. Muchos ancianos o personas crónicamente enfermas pueden ser seguidos satisfactoriamente por la observación cuidadosa más que por una intervención innecesaria, entonces al actualizar las guías se deben proporcionar nuevas directrices en la toma de decisiones con respecto a los nódulos tiroideos. Siguiendo la primacía de las normas coreanas se encuentra una metodología más comprensiva en las recomendaciones respecto a la estratificación del riesgo de los quistes complejos. Igualmente que el seguimiento de los nódulos tiroideos bajo control ultrasonográfico, considerado el riesgo de no diagnosticar un cáncer tiroideo de bajo grado contra los riesgos asociado a un procedimiento quirúrgico innecesario para la enfermedad benigna del tiroides.