Enterocolitis neutropénica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extraóseo. A propósito de un caso
RESUMEN
La enterocolitis neutropénica es un síndrome clínico que se desarrolla en pacientes con neutropenia, habitualmente inmunosuprimidos; la cual usualmente es secundaria al empleo de altas dosis de agentes quimioterápicos, a diversas patologías o fármacos. La presentación clínica se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y fiebre como datos principales siendo utilizada además de la medición del grosor de la pared intestinal en colon o íleon, ya sea por ultrasonido o tomografía abdominal para confirmar el diagnóstico en presencia de neutropenia y los datos clínicos señalados.
Enterocolitis neutropénica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extraóseo. A propósito de un caso
Autores: Lozada Arendz, Eduardo (1). Ángel Angulo, Angela (2). Rangel Becerra, Wilmer (3).
- Segundo año de Residencia Asistencial Programada de Cirugía General, Hospital “Dr. José Francisco Molina Sierra” I.V.S.S. Puerto Cabello, Edo. Carabobo, Venezuela (1)
- Residente segundo año de postgrado de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” I.V.S.S. Edo. Carabobo, Venezuela (2)
- Segundo año de Residencia Asistencial Programada de Cirugía General, Hospital “Dr. José Francisco Molina Sierra” I.V.S.S. Puerto Cabello, Edo. Carabobo, Venezuela (3)
Enterocolitis neutropénica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extraóseo. A propósito de un caso
El manejo se basa fundamentalmente en tratamiento médico conservador, con la finalidad de mejorar las condiciones generales del paciente, reposo intestinal, uso de antibióticos de amplio espectro y en última instancia, en caso de ser necesaria, la cirugía. El pronóstico es malo pues la mortalidad suele ser superior a 50%, dadas las condiciones generales en las que normalmente se encuentra el paciente oncológico posterior a la quimioterapia. En el presente artículo a propósito de un caso clínico, se hace revisión sobre Enterocolitis Neutropénica en una paciente portadora de Sarcoma de Ewing Extraóseo, quien desarrolla este cuadro posterior a ciclo de quimioterapia para enfermedad de base.
Palabras clave: Enterocolitis, Neutropenia, Sarcoma de Ewing, Quimioterapia.
INTRODUCCIÓN
La Enterocolitis Neutropénica (EN) es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal y fiebre que se desarrolla principalmente en pacientes inmunosuprimidos con neoplasias en las que se emplea altas dosis de agentes quimioterápicos. (1) La incidencia mundial de la Enterocolitis Neutropénica tiene un rango amplio: 0.8% a 26%, hecho que depende de los criterios diagnósticos utilizados para confirmarla. Gorschlüter et al., sugiere como pilares del diagnóstico la combinación de la clínica y el engrosamiento mural del colon superior a 4 mm detectado por ecografía o tomografía computarizada. (2, 3) La mortalidad de la Enterocolitis Neutropénica varía de 50% a 100%. Se han señalado cifras de mortalidad más altas en pacientes con neoplasias hematológicas y se ha descrito que la mortalidad es mayor en mujeres (50%) que en hombres (28%). (4)
Los agentes quimioterápicos relacionados con Enterocolitis Neutropénica implican especialmente los empleados para el tratamiento de leucemias agudas como arabinósido de citosina, daunorrubicina y vincristina; pero también se ha presentado en el tratamiento de otras neoplasias hematológicas y de tumores sólidos como es el caso del sarcoma de Ewing, en los que se emplean agentes como ciclofosfamida, prednisona, metotrexate, etopósido, taxanos, carboplatino, cisplatino, gemcitabina y 5-fluorouracilo. (5)
El desarrollo de la enfermedad parece resultar de múltiples factores que incluyen lesión de la mucosa colónica por los fármacos quimioterápicos, neutropenia, defensa del huésped deteriorada para combatir los microorganismos de la flora intestinal, cambios intrínsecos del íleon, ciego y apéndice cecal, infiltración de la serosa y mucosa por células linfoproliferativas anómalas que suelen ulcerarse durante el tratamiento quimioterápico. (1) Los síntomas a menudo se presentan 10 a 14 días después de iniciar la quimioterapia citotóxica. (6)
El sarcoma de Ewing pertenece a la familia de tumores neuroectodérmicos primitivos que son tumores malignos pocos frecuentes no hereditarios, y que en general son de origen óseo, pero en ocasiones pueden originarse a partir de partes blandas, denominándose sarcoma de Ewing extraóseo (SEE). Los SEE se observan de forma predominante en adolescentes y adultos jóvenes a los 10-30 años de edad y se caracterizan por un curso agresivo, asociándose a una elevada tasa de recidiva. (7)
La supervivencia de los pacientes con sarcoma de Ewing se ha elevado durante las dos últimas décadas debido al uso temprano de quimioterapia con múltiples drogas para favorecer el control sistémico, ya que estos tipos de tumores metastizan muy rápidamente y los pacientes pueden ocultar lesiones metastásicas. (8)
CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenino de 23 años de edad con diagnóstico de Sarcoma de Ewing extraóseo en muslo izquierdo desde hace 5 meses, quien inicia esquema de quimioterapia con Vincristina, Etoposido, Ifosfamida, Doxorrubicina, Actinomicina D, Uromitexan, Dexrazoxane que posterior a dos semanas de recibir el 3er ciclo, comienza a presentar dolor abdominal de aparición insidiosa, de intensidad moderada, tipo cólico, de localización difusa a la que se asocia evacuaciones líquidas, no fétidas, sin moco ni sangre; concomitante fiebre no cuantificada.
Al examen físico paciente en regulares condiciones generales con pico febril cuantificado en 39°C. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, doloroso a la palpación profunda a nivel de hemicolon izquierdo, sin signos de irritación peritoneal y en extremidades inferiores se evidencia aumento de volumen que abarca región anterior de muslo izquierdo con neovascularización, no doloroso a la palpación.
Figura 1: Tumoración en región anterior del muslo izquierdo
De acuerdo a la sintomatología antes descrita, se solicita paraclínicos que reportan: Hb. 8.5g/dl, Hto. 25% VCM: 89, HCM: 31.2, Leucocitos: 300/mm3, Contaje Absoluto de Neutrófilos: 23, Contaje Absoluto de Linfocitos: 231, Plaquetas: 49.000/mm3, Glicemia: 80mg/dl, Creatinina: 0.47mg/dl. Coprocultivo: flora bacteriana abundante, leucocitos 2-4xc, no se observaron formas parasitarias, blastoconidias escasas. En vista de que la aparición de los síntomas se corresponde con el último ciclo de quimioterapia una semana previa aproximadamente se plantea Enterocolitis neutropénica.
Se inicia antibioticoterapia empírica con Cefepime, Amikacina y Metronidazol, así como factor estimulante de colonias de granulocitos (Granocyte®) en contexto de Neutropenia Severa, no es posible realización de Ecografía, por no poder trasladar a la paciente, sin embargo se evidencia mejoría clínica y evoluciona de forma satisfactoria, manteniéndose afebril por más de 72 horas por lo que se plantea egreso 8 días después del ingreso.
DISCUSIÓN
La Enterocolitis Neutropénica es una complicación poco frecuente pero con una alta mortalidad en pacientes con neoplasias como el Sarcoma de Ewing que reciben altas dosis y múltiples quimioterápicos por lo tanto es necesario establecer algunos esquemas de quimioterapia que tengan menor riesgo. Actualmente no existe estudios comparativos entre el tratamiento conservador o quirúrgico de la EN sin embargo la mayoría de ellos apoyan tratamiento conservador frente al quirúrgico en vista que este último se corresponde con mayor índice de mortalidad en estos pacientes donde el componente inmunológico constituye un factor de riesgo adicional.
En la práctica clínica puede ser difícil diferenciar la EN de otras condiciones gastrointestinales infecciosas y no infecciosas en pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia. Un paciente con neutropenia severa (neutrófilos totales menores de 500/mm3) que tiene dolor abdominal y fiebre es muy probable que tenga Enterocolitis Neutropénica. (2)
El dolor abdominal puede ser generalizado, o localizado en fosa iliaca derecha, de intensidad variable, con o sin datos de irritación peritoneal, y a menudo confunde con apendicitis; (9) puede haber síntomas acompañantes como náusea, vómito, diarrea la cual se ha reportado en ocasiones sanguinolenta. (10) Otros signos y síntomas reportados incluyen distensión abdominal, hipotermia y hematemesis. Signos de choque y datos de irritación peritoneal pueden presentarse en caso de perforación intestinal. Los síntomas a menudo se presentan 10 a 14 días después de iniciar la quimioterapia citotóxica. (9) Se debe tener en cuenta diferentes entidades como diagnóstico diferencial entre ellas colitis pseudomembranosa (11), otras colitis infecciosas, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis aguda, mucositis intestinal y efectos tóxicos de la quimioterapia.