– Tracción transtibial + antibióticos (ATB) (cefalotina 1 gramo cada 6 horas)
Definitivo: Quirúrgico: Epifisiodesis (fijación de la epífisis con tornillos). No se realiza fijación bilateral profiláctica dado que la paciente no presentaba ninguna de las indicaciones para dicho procedimiento.
Revisión bibliográfica:
Como punto inicial se considera fundamental sospechar esta patología ante un niño de entre 9 y 15 años que se presenta con coxalgia o claudicación de la marcha, secundario o no a la presencia de un traumatismo, dado que la Epifisiolisis femoral es muy frecuente a esa edad y su diagnostico precoz acompañado de un tratamiento oportuno reduce significativamente las complicaciones.
Un breve repaso por el tema indica que hablamos de Epifisiolisis cuando se produce un desplazamiento de la epífisis hacia atrás y hacia abajo en relación al cuello del fémur.
Es una patología muy común en la adolescencia, siendo dos a tres veces más frecuente en varones. Su presentación generalmente es Unilateral, siendo bilateral en un 40-60% de los casos.
Etiología: si bien es desconocida puede verse íntimamente relacionada a ciertos factores:
º Factores Hormonales -elevación de somatotrofina durante la pubertad favoreciendo el crecimiento
– Retardo en la producción de testosterona
º Factores anatómicos: – Reducción de la ante versión femoral
– Posiciones anómalas del fémur en el acetábulo
– Sobre peso y obesidad
Presentación clínica:
En las formas agudas generalmente existe el antecedente de traumatismo y el paciente presenta dolor a la movilización activa y/o pasiva en cadera afectada, acompañado de impotencia funcional y claudicación de la marcha.
Se observa Rotación externa y acortamiento del miembro afectado según el grado de desplazamiento de la epífisis. No hay signos de flogosis.
En las formas crónicas el paciente presenta dolor en región inguinal del lado afectado con irradiación a la zona anterolateral del muslo del mismo lado, que se exacerba con los movimientos y mejora con el reposo, puede acompañarse de cojera.
Clasificación según tiempo de evolución:
-Agudo: sintomatología menor a 3 semanas
-Crónico: Sintomatología mayor a 3 semanas
-Agudo sobre crónico: acentuación de sintomatología de más de 3 semanas de evolución, o agregado de nuevos síntomas relacionados al cuadro clínico preexistente.
Cuando la presentación es Aguda se puede subclasificar en Estable o Inestable según persista o no capacidad para la marcha, lo que además permite una aproximación hacia el pronóstico del paciente.
Exámenes complementarios:
Ante un paciente con coxalgia el examen inicial de elección es la RX de cadera en proyección anteroposterior y lateral, que resulta muy útil para definir el diagnostico y que en muchas ocasiones puede ser el único examen complementario necesario.
En la proyección Anteroposterior se puede observar que una porción de la epífisis superior del fémur queda afuera del acetábulo.
Sobre la Rx se puede realizar el trazado de la “línea de Klein-trethowan” que constituye una herramienta muy útil para poder definir el Grado de Desplazamiento y dar un diagnostico más certero de la patología. Consiste en trazar una línea en proyección sobre el extremo superior del fémur, al realizar la prolongación la línea no corta o corta en menor tamaño la cabeza femoral en comparación con la cadera del lado sano. (Según el grado de desplazamiento de la epífisis).
Según el desplazamiento de la epífisis se puede clasificar a las epifisiolisis en:
GRADO I (LEVES): desplazamiento menor del 33%
GRADO II (MODERADAS): desplazamiento entre el 33 y el 50%
GRADO III (SEVERAS): desplazamiento mayor del 50%
En caso de que la Radiografía arroje dudas respecto al diagnostico puede agregarse una Resonancia Magnética.
Tratamiento:
Ante la sospecha se debe realizar el ingreso hospitalario del paciente.
Como primera medida se instaura analgesia endovenosa y se puede realizar Tracción transtibial para reducir el dolor hasta la resolución quirúrgica, la cual debe realizarse en lo posible dentro de las 24-48 hs.
El tratamiento definitivo si bien es campo específico de traumatología su explicación breve es la realización de Epifisiodesis in situ bajo anestesia del paciente, que consiste en la fijación mediante la colocación de un tornillo transfisiario.
En algunos servicios se realiza en la misma intervención quirúrgica, la fijación de la cadera contralateral en forma profiláctica, si el paciente presenta alguna de las indicaciones.
Indicaciones de fijación bilateral en forma profiláctica:
– paciente femenino menor de 10 años
– paciente masculino menor de 12 años
– paciente obeso (por encima del P95)
– enfermedad endocrina o metabólica persistente
– paciente en tratamiento con hormona de crecimiento.
Complicaciones
– Condrolisis es la necrosis aguda del cartílago articular que ocasiona un aumento progresivo en la rigidez de la cadera con la reducción de todos los movimientos. Se presenta con mayor frecuencia en aquellos casos en los que los tornillos de la epifisiodesis penetran dentro de la articulación.
Se puede ver en la Radiografía la reducción del espacio articular en forma comparativa con la cadera del lado sano.
Puede tener buena evolución y restituirse el cartílago con recuperación de todos o la mayoría de los movimientos articulares, o bien evolucionar progresivamente hacia artrosis y consecuente anquilosis de la articulación.
– Necrosis avascular se da con mayor frecuencia en las epifisiolisis de cadera de presentación aguda e inestable, es causada por compromiso de la irrigación sanguínea. Tiene mal pronóstico.
Bibliografía
- Ortopedia y traumatología. Silberman 3º edición. “Epifisiolisis de cadera”.
- Manual de ortopedia y traumatología. Gorosito. Cátedra de traumatología UNR. Fac. Ciencias Medicas. “Epifisiolisis de cadera”
- Manual CTO 3º edición. Sección ortopedia y traumatología (Pág.- 1090)
- Manual CTO 6º edición. Sección ortopedia y traumatología (Pág. 39)
- Artículo: “Coxalgias en el niño. Diagnósticos diferenciales”. Revista chilena de pediatría. Paginas: 177-180. Año 2004
- Tratado de Pediatría 18º edición.
- Vol. 2. sección 32. “La cadera”.