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Escalas de BRADEN y ENIMA para valoración de riesgos de úlceras por presión (EVRUPP) en un servicio de Medicina Interna. Análisis comparativo

Escalas de BRADEN y ENIMA para valoración de riesgos de úlceras por presión (EVRUPP) en un servicio de Medicina Interna. Análisis comparativo

Las úlceras por presión (UPP) siguen siendo una de las complicaciones más frecuentes en el paciente ingresado, con un elevado impacto tanto por el dolor, el sufrimiento, y el tiempo y el coste de su tratamiento que suponen en la práctica diaria de la Enfermería. Actualmente su incidencia es tan importante que en los últimos años se han realizado estudios sobre su impacto en los sistemas de salud de distintos países.

Almudena Higuera Gómez. D.U.E. Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) (Santander)

Palabras clave: úlceras por presión (UPP). Escalas, Emina, Braden

Resumen

Existen distintas asociaciones profesionales y organismos oficiales que promueven la realización de distintos trabajos de investigación sobre este tema, en particular sobre la problemática de medir su incidencia, apoyado por programas oficiales para la prevención. La prevención es preferible al tratamiento de las úlceras por presión, y el intercambio de experiencias y prácticas permite una mejora de la eficacia de las acciones programables. Esta es una propuesta de investigación para comparar la eficacia entre escalas.

  1. ESTADO ACTUAL DEL TEMA

En Europa destaca el European Presure Ulcer Advisory Panel y en España el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUP). El CAWC Presure Ulcer Awarenes and Prevention Program sugiere una serie de pasos a seguir que posibilitan la disminución de la incidencia de esta complicación:

  1. Identificar las personas que están en riesgo de desarrollar una úlcera de presión.
  2. Adecuar las mejores prácticas a cada paciente basándose en el riesgo identificado (en este caso proponen utilizar la Escala Braden).
  3. Comunicar con regularidad la situación de los pacientes con los demás miembros del equipo.
  4. Realizar formación continua sobre la prevención de la úlcera de presión.

Se define la úlcera por presión (UPP) como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea causando una isquemia que provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso (GNEAUPP, 2009).

Debido a la diversidad de situaciones y formas que pueden tener las lesiones, resulta muy útil establecer una parametrización que permita evaluar su importancia. El GNEAUPP propone la clasificación de las UPP en estadios según el grado de afectación de los tejidos:

  • Estadio I: eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura se observa edema, induración, decoloración, calor loca
  • Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficia
  • Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
  • Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuoso

Según avanza el estadío, más duradero es su tratamiento, aumentando los costes debido al incremento en los tiempos de cuidados, gastos farmacéuticos, el tiempo de estancia hospitalaria e incluso de las demandas judiciales.

  1. LA PREVENCIÓN DE LAS UPP: JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

La crisis de los últimos años produjo una enorme competencia en el mundo empresarial enfocando los esfuerzos del ahorro hacia la mejora en la eficiencia de los procesos. Una buena gestión implica disponer de un sistema de aseguramiento de la calidad de la gestión y de los resultados, de manera que se satisfagan los requisitos especificados de productos y servicios, pero además, la satisfacción del cliente y, para que se cumplan con los requisitos de calidad total, las cosas deben hacerse correctamente a la primera.

Es probable que ya se haya alcanzado el nivel óptimo teórico, si bien al tratarse del ámbito sanitario debe plantearse una mejora continuada de los procesos, aceptando el aumento de los costes de prevención frente a los derivados de la aparición de úlceras por presión (UPP). En este sentido, los indicadores de riesgo (escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión o EVRUPP) son elementos principales puesto que permiten un seguimiento de los distintos aspectos que afectan de manera directa e indirecta a las úlceras por presión (UPP). Identificar de forma precoz los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo, proporcionan un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas. Los requisitos que debe reunir una escala ideal serían:

  • Habilidad de identificación correcta de los pacientes que tienen la complicación por úlceras por presión (UPP) o condición entre todos los de riesgo (alta sensibilidad); por exclusión de la anterior, la habilidad para identificar correctamente a aquellos que no tienen la complicación por úlceras por presión (UPP) o condición entre los que no son de riesgo (alta especificidad)
  • Un buen valor predictivo, entendido como cuántos pacientes con úlceras por presión (UPP) han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan y como cuántos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado.
  • Fácil de usar, debe evitar la variabilidad inter-observadores mediante criterios claros y definidos.
  • Aplicable en diferentes contextos asistenciale

Los aspectos que se evalúan en la prevención son principalmente los relacionados con los mecanismos que alteran la integridad de la piel (presión, fricción, fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento y humedad) y, en consecuencia, también mediante el uso de las EVRUPP se clasifican en tres categorías (cuidados generales, cuidados específicos y el soporte nutricional) según el Manual de prevención de cuidados locales de úlceras por presión del Servicio Cántabro de Salud (SCS). En definitiva, si bien las EVRUPP no son los elementos más importantes de la evaluación preventiva, sí tienen un papel muy destacado. Si se observan las 39 escalas recogidas en GNEAUPP (2009) los factores relativos a la humedad y movilidad son los que prevalecen, por delante de la actividad, el estado mental y el aspecto de la piel. Menos importantes son la nutrición, la edad, la temperatura, etc.

– Ver Tabla nº1: factores de riesgo y frecuencia de las EVRUPP recogidas en el estudio GNEAUPP (2009) (al final del artículo).

Según la literatura, las escalas que tradicionalmente se vienen considerando más válidas son las escalas Braden (1987) y Norton (1962), por su efectividad para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Posteriormente, se observa la incorporación de la escala EMINA (1998) a este grupo (Pancorbo-Hidalgo et al, 2008). Todas se caracterizan por tener pocos factores, lo que facilita su utilización, centrándose en los aspectos de humedad, movilidad y nutrición.

– Ver Gráfico nº1: composición según el número de factores por tipología de las escalas tipo C1 (al final del artículo). La clasificación C1 de GNEAUPP (2009) significa que se trata de escalas con comprobación de validez y de fiabilidad Inter-observadores, si es clínica completa es tipo (a) con al menos 2 estudios de validez independientes, si es clínica parcial es tipo (b), con sólo un estudio.

Las escalas Braden y Norton son las más utilizadas por los profesionales encuestados, pero llama la atención cómo la escala EMINA, a pesar de ser válida y desarrollada en nuestro país, tiene una utilización casi marginal. Quizás sea por tratarse de una escala más reciente. En las conclusiones de Pancorbo-Hidalgo et al, (2008) se recomienda a las instituciones sanitarias que incluyan una de las escalas, principalmente EMINA o Braden, en los protocolos de prevención. La escala Norton original ofrece una menor fiabilidad inter-observadores. En las recomendaciones para los investigadores de GNEAUIPP entre otras, los autores se refieren a la necesidad de centrar el esfuerzo en validar las escalas ya construidas que por desarrollar nuevas escalas, puesto que supone un esfuerzo mayor y existen escalas que vienen demostrando su efectividad clínica en todos los niveles asistenciales. Considerar la validación de la escala EMINA en residencias geriátricas o atención primaria.

  1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

La finalidad de la investigación es evaluar el riesgo de úlceras por presión (UPP) en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” (HUMV) que actualmente viene utilizando la Escala Braden. De esta manera, se conforma una investigación en el ámbito de la Enfermería en la que considero los siguientes objetivos: general y específicos.

  • Objetivo general

El objetivo principal es comparar los resultados de la utilización de la escala EMINA frente la escala Braden. El análisis de la validez de la escala se realizaría en los cinco parámetros recogidos en: sensibilidad, especificidad, valor predictivo (positivo y negativo) y eficacia. Aplicación y la evaluación comparada de una medida alternativa o complementaria a la existente.

  • Objetivos específicos

Los objetivos específicos están relacionados con los establecidos en el Manual de Prevención y Cuidados Locales de Úlceras por Presión del SCS (Díaz et al, 2005).

  • Apoyar las tareas dirigidas a reducir la variabilidad de la práctica profesiona Mejorar la toma de decisiones basadas en la dimensión coste- beneficio al trabajar desde un enfoque de la gestión de la calidad.
  • Reforzar el monitoreo y el control de las úlceras por presión (UPP) mediante indicadores epidemiológicos adecuado
  • Favorecer el diseño y establecimiento de sistemas de mejora continua. Mejorar la comunicación entre el personal de los distintos niveles de salud.
  • Impulsar la formación y la investigación de los profesionales implicados en la atención de los pacientes de riesgo y con úlceras por presión (UPP).
  • Vincular la investigación con la actividad desarrollada desde la Unidad de Investigación y Calidad, de manera que permitan el acceso a la información complementaria sobre aspectos sociales del paciente o cualquier otro que fuere necesario.
  1. HIPÓTESIS DE ESTE ESTUDIO:

Los factores estado mental y humedad R/C incontinencia tienen una mayor capacidad explicativa y validez estadística que la percepción sensorial y la exposición a la humedad.

La comparación de ambas escalas requiere de un estudio pormenorizado, no solo de su diseño, sino de su aplicación. Por lo que se refiere al diseño, he recogido en un cuadro comparativo la información de ambas escalas.

– Ver Tabla nº2: comparación entre las escalas Braden y EMINA (al final del artículo).

Las principales diferencias que he observado son las siguientes:

  • La escala EMINA es más sencilla y concreta en aspectos relativos al estado mental del paciente. Se calcula por adición de riesgos y se considera riesgo alto un mayor porcentaje de la escala (el 53%).
  • La escala Braden, sin embargo, refuerza los aspectos de movilidad con la perspectiva de posibles lesiones futu Al tratarse de una escala cuyo resultado se determina por sustracción, la ausencia de riesgo, los riesgos bajos y medios predominan sobre el alto (55% frente a 45%).

En lo que se refiere a su aplicación, debe tenerse en cuenta el valor a partir del cual se considera la inexistencia de riesgo, independientemente de la clasificación inicial propuesta por la propia escala. Pese a que la evaluación de una segunda escala supone un escenario en el que se analiza la sustituibilidad de la Escala Braden, lo que se podría considerar un trabajo innecesario, sin embargo, existen diferencias entre ambos índices: (1) que la Escala EMINA utilice una variable menos que la Escala Braden (esta variable está relacionada con la movilidad), (2) que el estado mental sea más amplio que la percepción sensorial, y (3) que la humedad R/C incontinencia incluya aspectos no contemplados en exposición a la humedad.

Por tanto, la Escala EMINA tiene una mayor capacidad explicativa que la Escala Braden, lo que respalda la hipótesis de investigación.

  1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Tipología: Se trata de una investigación exploratoria, descriptiva y aplicada.

Población y definición de la muestra: Servicio de medicina interna en un hospital público español. Normalmente se trata de personas de edad avanzada, con múltiples patologías y con largas estancias hospitalarias. La población está formada por los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna (HUMV) en el que presto mis servicios. Debido a la duración y al tamaño de la población, no se realizaría muestreo sino que todos los pacientes serán evaluados, bien con la Escala Braden o la Escala EMINA. Por otra parte, según la metodología de análisis de datos a aplicar, ambos subgrupos deberían estar equilibrados en cuanto a su tamaño.

Método de recogida de datos

Debería recogerse la información de las Hojas de Cuidados de Medicina Interna, complementando la información relativa a la Escala EMINA. Además es preciso que la Unidad de Investigación y Calidad facilite información sobre las altas de los pacientes que forman parte de la muestra.

Metodología de análisis

Las herramientas analíticas que se utilizarían serían de tipo descriptivo, tablas de frecuencias y análisis de contingencia con la prueba Chi-cuadrado, y de tipo analítico-explicativo, la regresión logística. Esta metodología es muy habitual en la investigación realizada en el ámbito sanitario.

  1. GESTIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Cronograma

La investigación debería realizarse con una duración recomendada de al menos un año para incorporar en el estudio los aspectos derivados de la climatología. Las etapas del trabajo, su descripción y su duración estimada son las siguientes:

  • Autorización de la investigación: formación del equipo de investigación, revisión de la memoria del proyecto y solicitud de la autorización para su realización con los permisos que sean precisos en planta de hospitalización. La duración prevista es de un
  • Preparación de la investigación: revisión de los procedimientos de recogida de datos, tanto mediante la complementación de Captura de Datos como la confirmación de los datos a suministrar desde la Unidad de Investigación y Calidad. La duración prevista es de un me
  • Recogida de datos: durante esta etapa se realiza el trabajo de recopilación de la información relativa a las evaluaciones de los riesgos y la incidencia de las úlceras por presión (UPP). Su duración es de al menos un año.
  • Proceso de datos y elaboración de la memoria fina La duración prevista es de tres meses.

Equipo investigador

El equipo de investigación estaría formado por enfermeras del Servicio que quisieran participar voluntariamente y apoyo de un técnico en análisis estadístico. En caso de que fuera posible se requeriría la ayuda técnica de un técnico en informática.

Anexos – Escalas de BRADEN y ENIMA para valoración de riesgos de úlceras por presión

Anexos – Escalas de BRADEN y ENIMA para valoración de riesgos de úlceras por presión

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