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Esquizofrenia de inicio muy temprano. Desafío diagnóstico. Reporte de un caso y revisión de la literatura

enfermedad. (6)

Además de una posible predisposición genética se piensa que determinados factores ambientales influyen en el desarrollo final del trastorno. (6)

Pero de un modo más específico, el estudio de los pacientes con esquizofrenia de inicio muy precoz ha aportado ciertos datos al conocimiento de esta enfermedad que han servido para mejorar algunos aspectos teóricos, en especial en el área del neurodesarrollo y de la genética y de sus implicaciones etiopatogénicas. (6)

De este modo, en sujetos esquizofrénicos, especialmente en los de inicio muy precoz, se detectan comúnmente en su desarrollo ciertas anomalías o dificultades (alteraciones del lenguaje y la comunicación, retrasos en el desarrollo motor, trastornos del aprendizaje, menor nivel intelectual, o conductas motoras inadecuadas de inquietud y desatención) que fundamentan la hipótesis de la esquizofrenia como trastorno del neurodesarrollo. La de inicio muy precoz representaría la forma de mayor gravedad. (7)

También se ha visto que esta subcategoría de esquizofrenia es la que presenta una mayor predisposición genética. Así, sujetos con esquizofrenia de inicio en la infancia presentan aproximadamente el doble de familiares afectos de algún trastorno del espectro esquizofrénico que los pacientes con esquizofrenia de inicio en la edad adulta. (8)

Además se han descrito casos en los que el patrón de herencia del trastorno corresponde al fenómeno de anticipación genética (un determinado trastorno va apareciendo en las sucesivas generaciones a una edad más temprana y de modo más severo). En estos niños hallaríamos ya el inicio de la enfermedad en su etapa más precoz y devastadora.

Al igual que en otras entidades clínicas donde se ha detectado este fenómeno el mecanismo subyacente parece ser la expansión de secuencias de trinucleótidos inestables (genes inestables), generalmente citosina-adenina-guanina o citosina-timina-guanina. (9)

El estudio finlandés de una cohorte de nacimientos, que se inició en 1966 y terminó en 1997, apoya la posibilidad de esquizofrenia en la adultez por infecciones pre y perinatales. Las infecciones virales pueden actuar en los neurotransmisores y en los receptores en el sistema nervioso central o ser causadas por un virus latente que se reactiva ocasionalmente o un retrovirus que ha alterado la genética del ADN. En algunas series de pacientes y de modelos animales, se han encontrado mediadores químicos de la infección cuya fisiopatología aún no es clara. Además, varios autores han postulado que la esquizofrenia es una alteración de la conectividad sináptica que tiene que ver con la afectación inespecífica del desarrollo neurológico (en los humanos, el desarrollo normal del área sensorial se termina hacia los dos años de edad, pero el del área de asociación y la corteza prefrontal se lleva a cabo más allá de la adolescencia) y se asocia con esquizofrenia. (10)

Cambios en el cerebro vinculados a la esquizofrenia

En imagenología de cerebro se ha visto la progresión diferencial y no lineal de las anomalías cerebrales durante la adolescencia y la disminución del hipocampo y el aumento de los ventrículos laterales, en el grupo de esquizofrenia de inicio infantil. (11)

La disminución regional selectiva en el lóbulo frontal y la materia gris temporal es consistente con los hallazgos mediante resonancia magnética. En la esquizofrenia de inicio en la adultez, se encontró que la mayor diferencia regional se encuentra en las áreas frontales y temporales. Los presuntos cambios subyacentes a esta progresión incluirían los cambios sinápticos excesivos, el recorte dendrítico y probablemente, también los cambios atróficos de la glía, junto con las disminuciones vasculares, compatibles con los hallazgos patológicos post mortem. (12)

Las anormalidades volumétricas incluyen déficit que van de 1,5 a 20%, para el volumen de la materia gris total, y agrandamientos que van de 5 a 48%, para el volumen ventricular lateral. Generalmente, estas anormalidades se han asociado con un pobre funcionamiento premórbido y el deficiente desempeño en las pruebas diagnósticas aplicadas y si se quiere, en los síntomas mismos. En un reciente estudio de imágenes cerebrales se encontraron cambios sutiles en el cerebro, inclusive con agrandamiento de los ventrículos laterales y reducción del volumen hemisférico del frontal y de los volúmenes temporales. Estos hallazgos se acompañan de obvios cambios en el coeficiente intelectual. (13)

Fases de la esquizofrenia

Fase prepsicótica o prodrómica

Se trata de un período en el que el sujeto presenta sintomatología no específica y previa a la fase aguda o cuenta con una historia familiar con riesgo de desarrollar una esquizofrenia, puede haber sintomatología positiva atenuada o en periodos breves y limitados, y el descenso en el nivel de funcionamiento del paciente, aun no cumpliéndose los criterios diagnósticos. (14)

En el primer estudio realizado con este tipo de muestra, se halló una tasa de transición a la psicosis en los estadios de alto riesgo del 40% en el plazo de un año. (14)

Fase aguda

Es la fase de la enfermedad en que aparece una sintomatología florida y positiva, cuando los pacientes suelen tener su primer contacto con los Servicios de Salud Mental y recibir su primer tratamiento farmacológico. Esta fase se define por la presencia de síntomas positivos tales como delirios, alucinaciones, conducta y lenguaje desorganizado que aparecen de forma grave.

Periodo crítico

Se trata del periodo posterior al