Anexo 8
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN MEDICA.
TITULO DEL PROYECTO: Análisis del Estado de Salud de Adultos Mayores en Ibarra, pertenecientes al Programa de Visitas Domiciliarias del Hospital Regional IESS, entre Marzo 2011 a Marzo 2012.
INVESTIGADORES: Wendy Yessenia Acosta Luque
Ana Daniela Guevara Pérez
SEDE DONDE SE REALIZA EL ESTUDIO: Hospital IESS Ibarra y Domicilios de los pacientes pertenecientes al Programa de Visitas Domiciliarias.
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación Médica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender acerca del estudio, se le explicará de manera verbal. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto.
– Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
– No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación.
– No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
– No recibirá pago por su participación.
– La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores.
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, …………………………………………….., he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria, he sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo participar en este estudio de investigación.
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FIRMA DEL PARTICIPANTE O TUTOR FECHA