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Estenosis del colédoco tras colecistectomía abierta. Caso clínico

identificar sitio o causa de la obstrucción. Recomiendo la CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

Al hacer la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra lo siguiente: Estenosis del conducto colédoco y se utiliza prótesis endobiliar.

Ya con el resultado de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y los antecedentes de riesgo que presenta el paciente, se llega al diagnóstico de estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía.

Estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía

La mayoría de las estenosis benignas de la vía biliar son resultado de lesión iatrógena durante una colecistectomía. Una minoría son secuela de una pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria, trauma, trasplante hepático, y coledocolitiasis. (1)

Indicaciones de una colecistectomía

La mayoría se realizan por una colelitiasis sintomática o por complicaciones por cálculos (p. ej. Colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y más del 90% de estas operaciones se efectúan por laparoscopia. La causa más habitual de que un cirujano realice una conversión de cirugía laparoscópica a abierta es la presencia de inflamación profunda, que impide ver la anatomía del triángulo de Calot. (2

En un análisis multivariable se probó que los elementos que predicen la conversión a la cirugía abie)rta son:

Edad mayor a 60 años

Sexo masculino

Peso mayor de 65 kg.

Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de cirugía epigástrica.

Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre pacientes diabéticos)

Cirujano poco experimentado. (2)

La hemorragia es la segunda causa más frecuente de la conversión a colecistectomía abierta. Dicha decisión debe tomarse cuando no se puede controlar de inmediato el sangrado sin poner en riesgo las estructuras del hilio hepático u otras vísceras adyacentes. (2)

Epidemiología

En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %.

Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuentes durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores. La revisión de Strasberg es muy significativa, ya que en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0 – 2,35%. Shea en 1998 realiza un metaanálisis que comparó 78747 colecistectomías laparoscópicas contra 12973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).3

Resulta difícil comparar los resultados entre la colecistectomía laparoscopia y la anteriormente realizada colecistectomía abierta, pero un aproximado interesante se realizó en un estudio donde se compararon los resultados obtenidos por minicolecistectomía con la colecistectomía laparoscópica, donde la primera se asoció con un tiempo de estancia hospitalaria un poco mayor y a un retorno más tardío al trabajo. Sin embargo, los pacientes operados por minicolecistectomía presentaron menos complicaciones intraoperatorias, tiempos quirúrgicos más cortos y su asistencia resultó menos costosa. (2)

Causas

La lesión transoperatoria al conducto biliar durante la colecistectomía puede ocurrir debido a la malinterpretación de la anatomía de las vías biliares; inadecuada posición de clips, suturas, ó cauterización para controlar hemorragia; exposición y retracción ineficiente del conducto biliar durante la cirugía. Dichas lesiones pueden ocurrir en una colecistectomía sin complicaciones y pasar desapercibidas por el cirujano. (1)

Clasificación

Antes de la llegada de la colecistectomía laparoscópica, las estenosis biliares estaban categorizadas según la clasificación de Bismuth, la cual delineaba la severidad de la estenosis basado en el nivel de daño a la vía biliar. (4)

Clasificación de Bismuth

Anatomía biliar – Grado

Estenosis CHC >2cm – Tipo 1

Estenosis CHC <2cm – Tipo 2

Estenosis hiliar, no CHC residual, confluencia preservada – Tipo 3

Estenosis hiliar, confluencia comprometida, pérdida de comunicación entre CHD y CHI.- Tipo 4

Estenosis de conducto derecho sectorial bajo (solo o concomitante con estenosis de CHC) ó daño a CHD aberrante más lesión del hilio – Tipo 5

Abrevaciones: CHC, conducto hepático común; CHD, conducto hepático derecho, CHI, conducto hepático izquierdo.

Manifestaciones clínicas

Las lesiones del conducto biliar se presentan en uno de tres patrones. Si el conducto biliar ha sido completamente ocluido, la ictericia se desarrolla rápidamente en el período postoperatorio temprano después de la colecistectomía. En el segundo patrón, el daño es manifestado por ascitis biliar, resultado de la transección de vías biliares extrahepáticas, posición ineficiente o desprendimiento de las ligaduras del conducto cístico, ó fuga de bilis de la fosa vesical como resultado de división del conducto cistohepático o conducto de Lushcka. En el tercer patrón la obstrucción parcial del conducto biliar lleva a episodios intermitentes de dolor, ictericia, o colangitis, usualmente dentro de los primeros dos años de la colecistectomía. (1)

El diagnóstico diferencial de colangitis en un paciente con historia de colecistectomía consiste principalmente en estenosis del conducto biliar y