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Estudio de Calidad sobre el proceso de la muerte en un hospital secundario

Estudio de Calidad sobre el proceso de la muerte en un hospital secundario

Objetivo: Analizar la calidad de la muerte en el Hospital San Jorge de Huesca antes de la implantación de un protocolo de sedación paliativa.

Método: Estudio observacional retrospectivo mediante la revisión aleatoria de 49 historias clínicas de un total de 388 pacientes ingresados durante al año 2007 y que fueron éxitus.

Estudio de Calidad sobre el proceso de la muerte en un hospital secundario

Palabras clave: muerte, calidad, cuidados paliativos

Monica Zamora Elson, Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Intensiva. Susana Zamora Elson. Grado en Enfermería.

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Av. Alcalde Rovira Roure, 80, 25198 Lleida.

Resumen:

Resultado: En nuestro centro hospitalario fallecen más hombres que mujeres y el servicio donde se registra más mortalidad es medicina interna. En un 78% no consta si se debe hacer RCP o no. En casi la mitad de los pacientes no consta información sobre el pronóstico del paciente ni sobre si se toma aptitud paliativa o invasiva. No consta si el paciente está informado en la mayor parte de casos. Solo recibieron tratamiento paliativo un 35% de los pacientes y un 30% padecieron dolor.

Conclusiones: Existe la necesidad de implantación de un protocolo de sedación y un mejora en el pronóstico de vida de los pacientes para poder predecir la terminalidad de los mismo y poder aplicar las medidas necesarias para asegurar una muerte digna.

Estudio de Calidad sobre el proceso de la muerte en un hospital secundario.

Introducción.

¿Cuándo comienza en la trayectoria de una enfermedad, el proceso de morir? El morir dentro de un centro hospitalario debe ser un objeto de intervención sanitaria y debe existir una preparación tanto para el paciente como para los familiares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) define los cuidados paliativos como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan al final de la vida. Para definir terminalidad en el paciente, además de definir la existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, el tratamiento ha sido optimizado lo máximo y el pronóstico vital del paciente está limitado.

La National Hospice Organization elaboró una serie de criterios de ingreso en Unidades de Cuidados Paliativos para una serie de enfermedades progresivas en estadio avanzado, denominado criterios de terminalidad en paciente no oncológicos (NHPCO, 1996) (2). Otras escalas como la Palliative Performance Scale (PPS), descrita por Anderson en 1996 (3,4) indica la funcionalidad de un paciente y es el mejor parámetro para predecir supervivencia independientemente de la patología de base (mide 5 parámetros: la deambulación, actividad de la enfermedad, autocuidado, ingesta y nivel de consciencia.

El índice de Kasnosfsky (5), permite conocer la capacidad que tiene el paciente para las actividades de la vida cotidiana. Es un elemento predictor independiente de mortalidad y ayuda a la toma de decisiones clínicas y a valorar el impacto de tratamiento y progresión de la enfermedad. Un Karnofsky ≤50 indica alto riesgo de muerte en los 6 meses siguientes. La experiencia clínica mejora la precisión pronostica, pero empeora cuando la relación médico-paciente es muy cercana (6).

La estimación es más precisa cuanto menor sea el tiempo de supervivencia y en enfermos con un índice de Karnofsky inferior a 40 (7,8). La Ley de autonomía del paciente (9) indica que el titular de dicho derecho es el paciente y que aunque la información se le debe trasmitir de forma oral, se debe dejar constancia en la historia clínica. El objetivo del tratamiento en el paciente terminal debe ser el confort del mismo. Una de las medidas para lograr este objetivo es el control del dolor.

Es fundamental informar y explicar los cambios que se van produciendo y las medidas que se van adoptando (10). Durante el año 2010 se puso en marcha en el Hospital San Jorge de Huesca un protocolo de sedación paliativa con el objetivo de analizar la calidad de la muerte intrahospitalaria previa a la puesta en marcha del protocolo. En este trabajo presentamos los resultados encontrados.

Metodología

Se realizó un estudio observacional retrospectivo, mediante la revisión aleatoria de 49 historias clínicas (13%) de un total de 388 pacientes que requirieron ingreso hospitalario en el Hospital San Jorge el año 2007 y fueron éxitus. Se excluyen los pacientes fallecidos en la unidad de Cuidados Intensivos, en quirófano y los que fallecieron de forma súbita. Los datos se recogieron en una base de datos creada para este propósito.

Las variables recogidas fueron: edad, sexo, servicio en el que ingresaron y días de estancia media. Para poder estimar la calidad de muerte de los pacientes cuyo éxitus haya sucedido durante el ingreso hospitalario se recogen de la historia clínica las variables que se muestran en la Tabla 1. Para valorar el pronóstico de los pacientes hemos utilizado la escala de Karnofsky, su puntuación va de 0 a 100 (Tabla 2).

El puntaje más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar actividades cotidianas. Los datos recogidos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del hospital. Se solicitó autorización a los familiares para el uso de datos de la historia clínica.

Resultados.

En la tabla 3 se muestran los datos estadísticos de los fallecimientos acaecidos en Huesca durante el año 2007, así como el total en España y en Aragón. De los éxitus ocurridos en la ciudad de Huesca, un 41,7% fallecieron en un centro hospitalario (925 pacientes de un total de 2219), de estos 388 pacientes fallecieron en Hospital San Jorge de Huesca (42% del total). Hay que tener en cuenta que el 17% de la población española es mayor de 65 años, y en el caso de Aragón este porcentaje sube al 20%. Este dato podría explicar la mayor tasa de mortalidad hallada en Aragón.

De los 49 pacientes éxitus incluidos de forma aleatoria en el estudio, un 39% fueron mujeres y un 61% hombres. La edad media al morir fue 75 ± 12 años y los días de estancia media desde el ingreso hasta el fallecimiento fue de 14 ± 7 días. El servicio en que se encontraban mayor número de pacientes al morir fue Medicina Interna (28,5% del total), seguido de la Unidad de Cuidados Intensivos (8 pacientes), oncología (5 pacientes), neurología (4 pacientes), nefrología (3 pacientes), digestivo (2 pacientes), traumatología (1 paciente) y urología (1 paciente). Solo un 7% del total, fallecieron en habitación individual, 31% en habitación doble y en un 62% no consta en la historia clínica. En un 22% de los pacientes constaba en la historia orden de no reanimación.

En un 9% del total se procedió a reanimación cardiopulmonar tras la parada cardiorrespiratoria. En un 45% de los pacientes no constaba en historia clínica el pronóstico o actitud paliativa del paciente. Solo 2 pacientes estaban informados de su enfermedad y pronóstico, en el resto no era así o no procedía. En un 54,5% de los casos, los familiares sin estaban informados, en un 41% no, y en un 4,5 % no consta en la historia clínica. De los 49 pacientes, 14% fallecieron solos, 23% acompañados y en un 67% no consta. En el 96% de las historias clínicas hay constancia del éxitus en los cursos clínicos. En ninguno de los pacientes incluidos existe constancia de documento de voluntades anticipadas.

Otros parámetros que podemos medir para valorar la calidad del proceso de morir, es la cantidad de pacientes que recibieron cuidados paliativos que fueron un 36% del total. De estos 16 pacientes, en 4 pacientes este tratamiento no fue eficaz. 11 pacientes sufrieron dolor no controlado, 3 dolor controlado y en 30 pacientes no consta en la historia clínica. En ningún caso el dolor estaba cuantificado. Se describen conflictos con familiares en 2 casos. La escala de Karnofsky promedio en este grupo de pacientes fue de 56. Un 25% de los pacientes fueron reingresos (ingresos en menos de 60 días). En un 64% de pacientes se realizaron pruebas diagnósticas que no ayudaban a cambiar ni mejorar el pronóstico del paciente. Y en un 73% se realizaron tratamientos no destinados a aliviar el sufrimiento.

Conclusiones

La mayor parte de muertes son previsibles por la irreversibilidad de muchos procesos, mal pronóstico de los mismos y la mala calidad de vida basal de lo pacientes que fallecen. Hemos observado por un lado la falta de información reflejada en la historia clínica sobre la indicación o no de RCP, sobre el pronóstico del paciente, sobre la aptitud que se debe tomar ante un paciente, si esta es paliativa o invasiva. Tampoco se refleja la información que recibe el paciente o su familia. Y por otro lado la falta de control del dolor y la ausencia de cuidados paliativos.

Las medidas sanitarias hospitalarias al final de la vida deben dirigirse a facilitar este proceso, logrando disminuir el sufrimiento y a no realizar pruebas diagnósticas ni tratamiento fútiles. Por todo ello es imprescindible implantar un protocolo de sedación paliativa en cada Hospital como mejor herramienta de ayuda al proceso del buen morir. Se han desarrollado guías de cuidados paliativos en la mayor parte de comunidades autónomas. Se debe insistir en hacer constar en la historia clínica todo lo relativo al pronóstico de cada paciente y asegurar si es el caso toda la información disponible y una muerte digna.

Tabla 1. Variables recogidas para estimar la calidad de la muerte

Constancia en la historia si el paciente es candidato a RCP (reanimación cardiovascular) o no. Intimidad del proceso de la muerte (habitación individual).

Constancia del pronóstico del paciente.

Constancia si la familia estaba informada del pronóstico del paciente.

Existencia de documento de voluntades anticipadas.

Aplicación de medidas terapéuticas y su efectividad.

Constancia de si ha existido sufrimiento del paciente.

Constancia de si se han realizado maniobras fútiles.

Tabla 2. Escala de valoración funcional de Karnofsky

100 – NORMAL: sin quejas, sin indicios de enfermedad

90 – Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad

80 – Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad

70 – Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo

60 – Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a si mismo

50 – Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamados menos del 50% del día.

40 – Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día.

30 – Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte

20 – Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo

10 – Moribundo

0 – Fallecido

Tabla 3. Datos estadísticos de fallecimientos en Huesca en el años 2007.

Fallecidos en España – 388274 – 8,59 x 1000 hab

Fallecidos en Aragón – 13280 – 10,2 x 1000 hab

Fallecidos en Huesca – 2219 – 10,9 x 1000 hab

Fallecidos en todos los Hospitales de Huesca (1) – 925 – 41,9% del total de fallecidos de la provincia de Huesca

Fallecidos en el HSJ (Hospital San Jorge) – 388 – 42% de total de fallecidos de todos los hospitales de Huesca

Huesca Fallecidos en Medicina Interna del HSJ – 103 – 27% del total de fallecidos en el HSJ de Huesca

(1) Hospital San Jorge de Huesca 388 éxitus, Hospital Barbastro 276, Hospital Provincial de Huesca 151, Hospital de Jaca 73, Geriatría y larga estancia 20, Clínica Santiago Huesca 17.

BIBLIOGRAFÍA

  1. World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en:http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso marzo 2007].
  2. Anderson F, Downing GM, Casorso L, Lerch N. Palliative performance scale (PPS): a new tool. J Paliative Care. 1996 Spring; 12 (1):5-11.
  3. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
  4. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, Marinari M, Indelli M, Zaninetta G, et al. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients. Italian Multicen- ter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999;17(4):231-9.
  5. Karnofsky DA, Abelman WH,Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56.
  6. Glare PA, Eychmueller S, McMahon P. Diagnostic Accuracy of the Palliative Prognostic Score in Hospitalized Patients With Advanced Cancer. J Clin Oncol. 2004;22(23):4823- 8.
  7. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003;327(7408):195.
  8. Glare P, Christakis N. Predicting survival in patients with advanced disease. In: Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
  9. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE-A- 2002-22188
  10. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged care. Canberra: The National Palliative Care Program. National Health and Medical Research Council; 2006.