Evaluación de los informes de alta
Introducción: El informe clínico de alta hospitalaria es un derecho del paciente y una obligación del personal sanitario, recogido en la legislación actual vigente. El contenido está regulado para los medios telemáticos en el Real Decreto 1093/2010 para el Sistema Nacional de Salud. El informe de alta es un elemento clave para extraer los principales indicadores de eficiencia y calidad asistencial, a partir de la información generada en el Conjunto Mínimo Básico de Datos.
Evaluación de los informes de alta de hospitalización en el ámbito de Real Decreto 1093/2010
Autores
Ramos-López, J.M. 1; Cuchí Alfaro, M. 2
1 Médico de Admisión y Documentación, Responsable del Servicio de Archivos y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal
2 Coordinador de Admisión, Sistemas de Información Asistencial y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Titulo
Evaluación de los informes de alta de hospitalización en el ámbito de Real Decreto 1093/2010
Resumen
Material y Métodos: La evaluación de la calidad de los informes de alta nos ha exigido la necesidad de elaborar nuevas herramientas de medición. Esta nueva metodología nos permitirá el análisis de los informes, antes de la implantación de la historia clínica electrónica y posterior a su puesta en marcha. Se obtuvieron unos valores referentes para contrastar con estudios de otros Hospitales e Intrahospitalarios entre Servicios médicos y quirúrgicos. El contenido del informe se evalúa en cuatro bloques: de datos del documento, de la Entidad, de datos de filiación del paciente y del proceso asistencial.
Resultados: El tiempo medio para la generación de un informe definitivo fue de 10,83 días, siendo menor en los Servicios médicos. Esta demora se debe a la espera del resultado de las pruebas especiales. Los campos de antecedentes y exploración física son los principales ausentes en la redacción de la historia clínica durante la toma de contacto con el paciente. Los hábitos tóxicos no fueron indicados en un porcentaje muy alto. En el 32% de los casos no se reflejaron los diagnósticos secundarios, tan vitales para una correcta gestión hospitalaria. El promedio de campos reflejados en el Real Decreto y especificados en el informe asciende a un 90,08% de los campos obligatorios.
Conclusión: La calidad de los informes de alta evalúa la presencia de los ítems, en lugar de su contenido. Los preimpresos y la historia clínica electrónica, ayudan a mejorar el cumplimiento de los campos principalmente en los casos de filiación, entidad, y tipología documental. Es necesario mejorar aquellos campos que conciernen al reflejo en el CMBD y su consecuente GRD. También hay que hacer más hincapié a la hora de cumplimentar los campos relativos a la continuidad asistencial. A pesar de tener un buen nivel de calidad en los Servicios quirúrgicos, estos deben mejorar un poco más que los Servicios médicos.
Palabras clave: Historia Clínica; Calidad; Informes de alta; Gestión clínica; Normalización
Introducción
La confección del informe clínico es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad 14/1986 (1), donde expone que el paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y a un informe de consulta externa (2).
Lo mismo corrobora la Orden de 6 septiembre de 1984 (3), por la que se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una estancia. Será entregado en mano al paciente en el momento que se produzca el alta del establecimiento. Se debe realizar incluso en el caso de que el paciente fallezca, en cuyo caso, se emitirá a los familiares o allegados más próximos.
Su contenido regulado, debe reflejar los siguientes ítems: Identificación del Servicio, identificación del médico responsable, identificación del paciente junto a su número de su Historia Clínica, la fecha de admisión y de alta, el motivo del ingreso, el resumen de la anamnesis y exploración física del paciente al ingreso, el resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del mismo. También constarán los procedimientos practicados, la fecha de intervención, técnica realizada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de interés para el seguimiento del paciente, resultado de los análisis de muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio.
En el caso de parto, se especificará el peso al nacer, sexo y estado del recién nacido. Y por último es imprescindible indicar el motivo del alta, el diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, y las recomendaciones terapéuticas.
Este informe se adecua al derecho de la información a los pacientes recogido en la Ley 41/2002. Se expone en su Artículo 20 que el informe de alta se facilitará a todo paciente, familiar o persona vinculada a él, una vez finalizado el proceso asistencial, con los contenidos mínimos determinados (4).
Estos documentos tienen otras finalidades como la evaluación de la calidad de la asistencia prestada