en el establecimiento; auditorias que se realizan frecuentemente por personal externo o bien interno en el cumplimiento de sus funciones. Y no menos importante es el valor de estos informes como el medio necesario para la continuidad de la asistencia del paciente (5) y la conexión entre los niveles asistenciales.
El contenido básico que debe incluir todo informe de alta hospitalaria en España fue actualizado para los medios telemáticos, mediante Real Decreto 1093 en 2010 (6), concretando los elementos tanto imprescindibles como deseables que deben estar presentes en todo informe de alta hospitalaria. Este decreto, mejora la interoperabilidad, entre los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento.
Por lo tanto, aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Esto supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad y la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada. Permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público, lo que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información. Así se da cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (7).
Esta importancia legislativa crece junto a una concienciación de las sociedades científicas por aunar esfuerzos en recomendaciones para uniformar los informes de alta hospitalaria principalmente en especialidades médicas (8) y dado que se encontraban pocos estudios con una baremación homogénea que permitiese la comparativa intercentros.
Además, es un elemento clave del que se van a extraer los principales indicadores de eficiencia y calidad asistencial para determinar la producción hospitalaria (9). De la correcta redacción del informe de alta, de la fiabilidad y su exhaustividad dependerán los datos que sirvan para determinar la producción hospitalaria. La mayoría de los estudios entienden que la calidad del informe de alta hospitalaria depende fundamentalmente de la correcta inclusión de todos los datos del CMBD, en concordancia con lo ocurrido en el episodio (10). Por lo tanto, el conjunto Mínimo Básico de Datos supone un extracto impersonal de información administrativa y clínica, que debe ser recogida a partir del informe de alta (11).
El informe también se utiliza como fuente de información para la gestión, la investigación y el análisis de la calidad de la asistencia (12). Si se acepta que este es una fuente suficiente y fiable de datos para dichos estudios, se tendría la ventaja de disponer de una información más eficiente en costes y tiempo que con la historia clínica completa.
La connotación global de calidad debe revestir el ejercicio de la medicina en cada acto ejecutado y debe poseer características de lo más indicado, a lo mejor efectuado y con la mayor propiedad en el contexto en que se aplica, a lo que se prevé de mayor eficacia y menor riesgo de consecuencias inconvenientes, en concordancia con las opciones y aspiraciones del destinatario, su mejor información y resguardo de sus prerrogativas e intereses (13). Todo esto sin duda, queda plasmado tanto en contenido como en la forma en el informe de alta hospitalaria.
El concepto de mejora continua en la gestión de la calidad ha llevado a perfeccionar el concepto de calidad y la visión de la misma en los hospitales. La calidad debe ser tenida en cuenta desde el diseño del informe hasta la entrega del informe al paciente, e incluso en este estudio el diseño de una nueva metodología de evaluación de los informes. Esto nos permitirá generar unos indicadores para su comparación presente y futura tanto en estudios intrahospitalarios, como intercentros que llevan a cabo la misma metodología.
Material y Métodos
Lo primero que se tuvo que hacer desde la Comisión de Documentación de Historias Clínicas fue rehacer el formulario en el que se basaba el chequeo de las características necesarias en el informe de alta de hospitalización. El motivo fue poder adaptarnos a la normativa declarada en el Real Decreto 1093/2010, referencia para los informes asistenciales, y así poder comparar tanto longitudinalmente como transversalmente los estudios de calidad. Al encontrarnos en fases de implantación de una Historia Clínica Electrónica, nos sirve de referencia para conocer el estado de la documentación sanitaria antes y después de su implantación. Adicionalmente como empiezan a aparecer estudios de calidad de informes basados en este Real Decreto, nos permite comparar los resultados obtenidos en otros Hospitales.
Para obtener la muestra de informes a evaluar se recurrió a la base de datos del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) del primer semestre del año, una transcurrido 5 meses desde el envío de dichos datos, con el fin de que diese tiempo más que de sobra a los retrasados en la generación del informe definitivo de alta, muchas veces a la espera de resultados de pruebas especiales que se demoran en el tiempo.
Este check-list, para evaluar los informes, se componía de 6 apartados. El primero de todos ellos hacía referencia a la persona que evalúa, su categoría profesional, las fechas en que realiza el estudio y su firma como prueba de responsabilidad. También se reflejaba el Servicio analizado, representado por su grupo funcional hospitalario (GFH), y las fechas que el paciente consta en el CMBD de alta y la fecha de emisión del informe definitivo. Se pusieron dos ítems que modificaban el peso del análisis: uno indicaba la presencia o no del informe y otro si el motivo del alta era éxitus, lo cual