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Evaluación nutricional de pacientes graves en una Unidad de Cuidados Intensivos

nutricional. (16,19)

Se pudo establecer, finalmente, que la desnutrición hospitalaria constituye un problema de salud realmente importante. (16)

La evaluación del estado de nutrición consiste en dos componentes (Comité de Directores de A.S.P.E.N.: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition): la evaluación nutricional y la evaluación metabólica. La evaluación nutricional utiliza mediciones estáticas de los compartimentos del organismo y examina las alteraciones causadas por la desnutrición. La evaluación metabólica incluye el análisis de la estructura y función de los sistemas orgánicos, de las alteraciones del metabolismo en la medida en que se relacionan con la pérdida de masa corporal u otros compartimentos orgánicos, y de la respuesta metabólica a la intervención nutricional, ya sea beneficiosa o desfavorable. (26)

No existen parámetros aislados que puedan determinar con suficiente exactitud el estado nutricional de un paciente. El empleo de un grupo de ellos en forma conjunta pretende aumentar la sensibilidad y especificidad, explorando varios sectores. Blackburn, en una de sus primeras comunicaciones, propuso un grupo de evaluaciones que incluyen el peso, la altura, el pliegue tricipital, la circunferencia del brazo, el índice creatinina/altura, la albúmina, la transferrina y los test cutáneos. Esta metodología de evaluación nutricional es una de las más conocidas, ha sido ampliamente utilizada, y aunque presenta algunas falencias tiene un innegable valor como base de trabajo. (19,26)

El paciente crítico sufre una injuria de grado variable, caracterizada por alteraciones metabólicas con tendencia al incremento del gasto metabólico y al aumento de las pérdidas de nutrientes. El resultado es un aumento de las necesidades de calorías, proteínas, vitaminas e iones, y si no se implementan medidas adecuadas, la desnutrición se instalará en forma rápida y grave. La carencia nutricional en el paciente crítico no es un hecho histórico ni patrimonio de la pobreza. Estos pacientes presentan alteraciones metabólicas que incrementan los requerimientos de energía y proteínas. El aumento de las proteínas de fase aguda se acompaña de una rápida disminución de la masa magra y del aumento del nitrógeno ureico en orina, lo que lleva a balance negativo de nitrógeno. Respecto a los lípidos, hay incremento de la lipólisis con aumento de los ácidos grasos libres circulantes, los cuales pueden ser oxidados a cuerpos cetónicos y utilizados como fuente energética en algunos tejidos o ser resintetizados a triglicéridos. La hiperglicemia es casi una constante en estos pacientes, secundaria a un aumento en la producción de glucosa, a la gluconeogénesis y a valores elevados de hormonas como la epinefrina que disminuye la liberación de insulina. El resultado final de todas estas alteraciones es la desnutrición, la cual a su vez incrementa el riesgo de infecciones nosocomiales, deterioro de la función respiratoria y aumento de la mortalidad. (27)

La evaluación nutricional permite detectar y cuantificar la gravedad de la malnutrición calórico-proteica, presentando datos objetivos y fácilmente interpretables. Debe señalarse, sin embargo, que las técnicas de evaluación nutricional aproximan al diagnóstico de desnutrición, pero ninguna de ellas, en forma aislada, tiene la sensibilidad y especificidad, por ejemplo, de la gasometría arterial para el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria. (27,28, 29)

La nutrición artificial no es una forma primaria de tratamiento, pero es un elemento de gran importancia en el manejo integral del enfermo crítico, debido a que la aparición de un déficit nutricional puede interactuar con la enfermedad, prolongando el proceso de recuperación o impidiendo la supervivencia. (30,31) Estudios realizados en humanos nos indican que el refuerzo precoz de las defensas antioxidantes es crucial dentro del manejo de estos pacientes. (32,33)El soporte nutricional debe realizarse de forma adecuada para no sobrealimentar al paciente y tiene ventajas como preservar la función intestinal y mejorar la respuesta inmune. (34-36)

La evaluación sistemática del estado nutricional del paciente grave, permite identificar con precisión a los individuos con desnutrición, y a los que tienen alto riesgo de padecerla. (29,37)

El proceso de la evaluación nutricional reúne las acciones orientadas a la emisión de juicios diagnóstico de valor y pronóstico sobre el estado nutricional del enfermo. (38)

Hoy en día la desnutrición hospitalaria no se reconoce muy a menudo. Los últimos trabajos reportaron una incidencia de desnutrición del 35-70% en los pacientes hospitalizados. Los pacientes desnutridos tienen como consecuencias un aumento de la morbilidad infecciosa, prolongación de la estancia hospitalaria, ventilación mecánica artificial y marcado aumento de la mortalidad. Más aún, hay trabajos que muestran un aumento de los costos institucionales y una reducción de la calidad de vida de los pacientes desnutridos. (13) En un estudio prospectivo practicado en 1987 por Robinson y cols., utilizando los costes asignados según los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), se comprobó que la desnutrición se asociaba a un aumento de las estancias (6 días) y que el costo de los enfermos con desnutrición severa o en el límite era claramente superior al previsto según GRD. En 173 pacientes, Chima y cols. (1997) encontraron que la estancia hospitalaria pasaba de 4 a 6 días según el riesgo de sufrir desnutrición y el costo por paciente pasaba de 4.563 a 6.196 dólares. (39)

La presencia de ventilación mecánica en los pacientes con un soporte artificial de vida, crea interrogantes vinculadas con la importancia y la influencia del estado nutricional y las herramientas óptimas para su clasificación, a lo cual se agrega la influencia de las afecciones presentes en estos pacientes. (40) Infección, desnutrición e inmunidad están íntimamente relacionadas y cada una de ellas, por separado, puede inducir o potenciar a la otra. Variaciones o manipulaciones sobre una de ellas, tendrá repercusión sobre la otra. (41)

Pacientes que requieren cirugía sobre todo del tracto gastrointestinal tiene alto riesgo de desnutrición y en el caso particular de aquellos con neoplasia gastrointestinal esta se debe a diferentes factores, por lo cual su abordaje es más complejo. (11)

La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.(13) Y para el diagnóstico de la