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Evaluación nutricional de pacientes graves en una Unidad de Cuidados Intensivos

la musculatura respiratoria conduce a la fatiga muscular, y con ello, disnea, disminución de la ventilación efectiva, atelectasia, retención de secreciones, e insuficiente perfusión tisular, todo lo cual puede comprometer la vida del paciente, y por ello, recurrir a la ventilación mecánica para sostenerla.(14)También la adecuada valoración nutricional del paciente quirúrgico es primordial para poder establecer oportunamente la intervención nutricional con el fin de disminuir complicaciones infecciosas ya que estas pueden influir negativamente sobre el estado nutricional afectando paulatinamente la evolución del enfermo.

La tabla 4 muestra el estado nutricional de los pacientes atendidos según los factores asociados al ingreso y al egreso, mostrando que 57 pacientes fueron asistidos con ventilación mecánica artificial (43.5%), y de ellos se encontró a la admisión 13 desnutridos que aumentaron a 36 pacientes en igual condición para un 41.8%, en este último periodo. En esta tabla podemos apreciar que las infecciones intrahospitalarias estuvieron presentes en 39 pacientes (29.8%) de los cuales 6 a la llegada al servicio estaban desnutridos (19.4%), pero ya a su egreso hubo un aumento de la desnutrición relacionadas con este factor, observándose en 28 de los mismos (32.6%). En lo referente al tratamiento quirúrgico como factor asociado que no por ser el último factor es menos importante se precisó que 35 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente (26.7%), de los cuales al ingreso 12 individuos estaban desnutridos (38.7%), pero al egreso ya se precisa un aumento absoluto de este factor en los sujetos desnutridos (22 enfermos) para un 25.6%, apreciándose que todos estos factores interfieren severamente en el estado nutricional de los enfermos, pero el que más influencia precisó fue la asistencia ventilatoria, después las infecciones hospitalarias y por último el tratamiento quirúrgico.

La presencia de ventilación mecánica en los pacientes con un soporte artificial de vida, influye sobre el estado nutricio de los mismos, a lo cual se agrega la influencia de las afecciones presentes en estos enfermos. Ya que ellos son candidatos para padecer de NAV (Neumonía asociada a la ventilación) lo que prolonga el tiempo de asistencia ventilatoria sobre todo en los que tienen como diagnóstico traumatismos graves; y la aplicación de nutrición enteral a través de sonda nasogástrica, aumentando el tiempo de ventilación a más de tres días lo que crea mayor alteración metabólica por defecto coincidiendo con Hernández Pedroso y colaboradores en su estudio(40), además la desnutrición en sí, incrementa el número y la gravedad de las complicaciones de la propia enfermedad, disminuye el grado de respuesta inmune e incrementa la morbilidad y mortalidad, todo lo cual contribuye a obstaculizar la desconexión de la ventilación mecánica e incrementar el tiempo de ventilación artificial, creando más desnutrición en el enfermo afirmado por Duarte Díaz (14) yHernández Pedroso.(40)

La infección puede causar localmente una ruptura de los mecanismos naturales de barrera antimicrobiana, facilitando la ampliación del tamaño de las colonias patógenas, y con ello, la perpetuidad de la sepsis. Asimismo, la infección puede causar un incremento del esfuerzo ventilatorio debido a la alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias, debido, por un lado, al edema de la mucosa que las recubre; y por el otro, a la hipersecreción mucosa reactiva, y resulta de ello, la formación de tapones mucosos que obliteran las vías. Un mayor esfuerzo ventilatorio incrementa el gasto metabólico del diafragma, y de esta manera, el costo energético del acto ventilatorio. Todos los factores anteriores se coaligan en el paciente, que además de sufrir una condición debilitante de la musculatura esquelética, que perpetua la infección respiratoria, y en consecuencia, la insuficiencia ventilatoria y demora el destete del ventilador; aumentando las demandas metabólicas desnutriendo aún más estos enfermos, como en el estudio de Santana Porbén. (55)

Infección y desnutrición están íntimamente relacionadas y cada una de ellas, por separado, puede inducir o potenciar a la otra, dado porque existen evidencias teóricas y prácticas en pacientes críticos con sepsis de diversos orígenes, que pueden explicar el riesgo significativo de morir.(41)

Antes de la cirugía se debe definir que pacientes se encuentran en riesgo nutricional, generalmente la severidad de la malnutrición es proporcional a este. El ya clásico estudio de Studley (1936) demostró que los pacientes operados de úlcera péptica gástrica que habían perdido antes de la operación más de un 20.0% de su peso, presentaron una tasa de mortalidad post-quirúrgica de un 33.3%, mientras que la mortalidad entre los otros pacientes que no habían perdido peso fue del 3.5%. Weinsier reportó un 43.0% de desnutrición entre los pacientes ingresados en un Servicio de Cirugía y Celaya informó una tasa de desnutrición del 31.0% en un grupo heterogéneo de pacientes en espera de cirugía mayor.(56) Además podemos afirmar que este resultado se encontró en el estudio y se debe a que la mayor parte de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico fue sobre el tubo digestivo, que hizo que se le suspendiera la vía oral por varios días, pero al incorporar la misma era con cantidades bajas de calorías y que no suplían las necesidades del paciente, esto lo confirman autores nacionales en sus estudios. (41,56) Casanova Bermeo en una revisión del 2010 planteó que la prevalencia de desnutrición claramente está asociada con mortalidad y morbilidad más alta después de cirugía gastrointestinal mayor. (11)

Los siguientes párrafos muestran la relación del estado nutricional con la estadía y con el tipo de nutrición aplicada.

El análisis del estado nutricional según estadía en la UCI identifica que la desnutrición afecta a gran parte de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que se prolonga la hospitalización. Desde el punto de vista económico, está demostrado que la desnutrición aumenta el costo asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria así como el costo asociado al tratamiento adicional de las complicaciones.

Analizando la estadía relacionada con el estado nutricional de los pacientes encontramos que los que permanecieron en el servicio entre 7 y 14 días fueron 46 (55.4%), de ellos 23 egresaron desnutridos (27.7%); los que estuvieron 15 días o más fueron 37 (44,6%), de ellos 25 egresaron desnutridos (30.1%), podemos significar que, globalmente, el total de desnutridos fue 48 (57.8%) aportando mayor número los de más de 15 días, pudiéndose demostrar que más de la mitad de los pacientes salieron desnutridos, independientemente de la estadía.

El tiempo de estadía del paciente ventilado en nuestro servicio podría