Evolución de un asma bronquial: caso clínico

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 30 años de edad con diagnóstico previo de rinoconjuntivitis y asma por sensibilización a pólenes y epitelio de gato. En los últimos meses ha presentado varios episodios, eminentemente nocturnos, de disnea para los que ha precisado broncodilatador (Salbutamol), así como disnea inducida por el ejercicio.

Evolución de un asma bronquial: caso clínico

Doctora Ana Belén Cid Sánchez. Médico de Familia. Granada

Palabras claves: asma bronquial, alergia, epitelios

Anamnesis

Varón de 30 años de edad, con diagnóstico previo de rinoconjuntivitis y asma por sensibilización a pólenes y epitelio de gato, con tratamiento sintomático. Amigdalectomizado en la infancia, no presenta otros antecedentes personales, ni familiares de interés.

Su vivienda está situada en una zona ajardinada y tiene dos perros desde hace 1 año.

En los últimos meses ha presentado varios episodios, eminentemente nocturnos, de disnea para los que ha precisado broncodilatador (Salbutamol), así como disnea inducida por el ejercicio. También refiere obstrucción nasal y rinorrea acuosa perenne, sin desencadenante claro.

Fue remitido al servicio de Alergología.

Estudio alergológico

• Se hicieron Pruebas cutáneas en prick test con la batería habitual de alergenos inhalantes:
• Positivas a Lolium (7×7), Epitelios de Perro (6×6), y Gato (3×4)
• Negativas para el resto de inhalantes habituales que incluyen pólenes, ácaros, epitelios y hongos
• IgE específica (CAP-FEIA Pharmacia): Phleum clase 3 ( 4,56 kU/L), caspa de perro clase 3 ( 11,1 kU/L), caspa de gato clase 2 (2,13 kU/L)
• EFR: FVC 6640 cc (113%), FEV1 4480 cc (93%)
• Test de Metacolina: Positivo. PC 20: 9 mg/ml
• Test de provocación bronquial específica con productos dérmicos de perro: Positivo con PD20: 9,5 U.I.A. Reacción tardía positiva con descenso del Peak-Flow de 34,62%, que precisó Salbutamol.
• Radiografía de Tórax y Senos paranasales: Normales
• Hemograma: todo dentro de la normalidad.
• Bioquímica: todo dentro de la normalidad.
• Sistemático de orina: Normal.

Diagnóstico

• Asma bronquial por sensibilización a productos dérmicos de perro
• Rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a pólenes y epitelio de gato

Recomendaciones terapéuticas

• Tratamiento sintomático
• Inmunoterapia con extracto dérmico de perro.

Evolución

El paciente presentó buena tolerancia de la inmunoterapia, con intensa mejoría clínica, no precisando tratamiento sintomático. A los 5 años de inmunoterapia el paciente se encontraba asintomático. Se suspendió. La prueba cutánea a epitelio de perro pasó a 3×3, la IgE específica descendió a 8,19 kU/L y la provocación bronquial específica con productos dérmicos de perro se negativizó.

Dos años más tarde consulta por haber presentado un episodio catarral acompañado de broncoespasmo que persistió durante varias semanas.

 Al preguntar por el ambiente social, el paciente trabajaba desde hacía cuatro meses en un animalario encargándose de la alimentación de las ratas y del mantenimiento de sus jaulas, aunque no refería síntomas.

Se repitió el estudio alergológico obteniéndose los siguientes resultados:

• Pruebas cutáneas en prick test
• Positivas a Lolium (7×7), Epitelio de Perro (5×5) y Gato (6×6)
• Negativas para el resto de inhalantes habituales incluyendo epitelios de rata y ratón
• IgE sérica total (CAP KU/L): 133 kU/L
• IgE específica (CAP-FEIA Pharmacia): Epitelio de perro clase 3(11,6 kU/L), Lolium clase 3 (5,58 kU/L), Epitelio de gato clase 2 (1,46 kU/L) y Epitelio de rata clase 0 (<0,35 kU/L)
• EFR: FVC 6260 cc (117%), FEV1 3960 cc (90,8%)

Test de broncodilatador: FVC 6460 cc (+3,2%), FEV1 4466 cc (+12,8%)

En la siguiente revisión, refería presentar habones en las zonas de arañazo de ratas. No había padecido nuevos episodios catarrales con broncoespasmo.

• Pruebas cutáneas en prick test
• Positivas a Lolium (7×7), Epitelio de Perro (4×4), y Gato (8×5)
• Dudosa para Epitelio de Rata (2×2)
• Negativas para el resto de inhalantes
• IgE sérica total (CAP KU/L): 232 kU/L
• IgE específica (CAP-FEIA Pharmacia): Epitelio de rata clase 2 (1,3 kU/L) y de ratón clase 2 (0,81 kU/L)

Diagnóstico

• Urticaria de contacto profesional por sensibilización a productos dérmicos de rata.
• Asma bronquial por sensibilización a productos dérmicos de perro
• Rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a pólenes y epitelio de gato

DISCUSIÓN

El tratamiento con inmunoterapia de pacientes con alergia a epitelios ha demostrado ser seguro y efectivo, mejorando la hiperreactividad bronquial al alergeno implicado.

Se han realizado ensayos clínicos doble ciego para conocer la dosis de extracto de alergeno que logra una respuesta inmune más eficaz y mantenida ¹. También se han publicado series amplias de pacientes tratados con extractos que se creía provocarían importantes reacciones adversas como el epitelio de caballo, no objetivándose más que reacciones sistémicas leves, como broncoespasmo e hiperemia conjuntival ².

Nuestro paciente toleró perfectamente el tratamiento con inmunoterapia de epitelio de perro, con importante mejoría tanto clínica como por negativización de la provocación bronquial específica. Pero presentó una evolución posterior de su atopia desarrollando alergia al epitelio de otro mamífero.

Ya es conocido que la secuencia de aminoácidos de la albúmina de perro tiene una alta homología con la secuencia de albúmina de otros mamíferos, incluido la del hombre, y que hay epítopos similares en las albúminas humana, de perro y gato ³.

Nuestro paciente estaba previamente sensibilizado a epitelio de gato. Se ha publicado una amplia serie de pacientes con alergia a epitelio de gato, en los cuales se determinó que más del 50% de la IgE específica que presentaba reactividad cruzada entre perro, gato y caballo, está dirigida frente a otros alergenos diferentes de la albúmina ⁴. Las lipocalinas han demostrado ser un alergeno mayor de varios animales de pelo y presentan reactividad cruzada entre ellas, pudiendo ser las responsables de ese 50% de IgE específica ⁵.

Nuestro paciente es un ejemplo de la evolución natural de la sensibilización a epitelios en paciente expuestos. Al igual que Liccardi y cols ⁵ recomendamos el estudio de pacientes con intensa atopia o sensibilización previa a epitelios, previo a adquirir o trabajar con animales.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Nanda A, O´Connor M, Anand M, Dreskin S, Zhang L, Hines B et al. Dose dependence and time course of the immunologic response to administration of standardized cat allergen extract. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1339-44
2. Fernández-Tavora L, Rico P, Martin S. Clinical experience with specific immunotherapy to horse dander. J Investig Allergol Immunol 2002;12(1):29-33
3. Pandjaitan B, Swoboda I, Brandejsky-Pichler F, Rumpold H, Valenta R, Spitzauer S. Escherichia coli expression and purification of recombinant dog albumin, a cross-reactive animal allergen. J allergy Clin Immunol 2000 Feb;105(2Pt1):279-85
4. Cabañas R, López-Serrano MC, Carreira J, Ventas P, Polo F, Caballero MT, Contreras J, Barranco P, Moreno-Ancillo A. Importance of albumin in cross-reactivity among cat, dog and horse allergens. J Investig Allergol Clin Immunol 2000 Mar-Apr;10(2):71-7
5. Liccardi G, Dente B, Senna G, De Martino M, D´Amato L, D´Amato G. Sensitization to horse allergens without apparent exposure to horse. Repost of two cases. Allerg Immunol (Paris) 2005 Nov;37(9):350-2