Inicio > Ginecología y Obstetricia > Fallo respiratorio agudo en la gestante > Página 3

Fallo respiratorio agudo en la gestante

participar activamente en ejercicios; y evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.

Se debe anular los factores desencadenantes de las crisis de asma, y es de gran importancia un tratamiento médico agresivo, no sólo para los síntomas agudos, sino también para la prevención de las crisis. Debe monitorearse la frecuencia cardiaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad. El manejo de estas pacientes con exacerbaciones del asma incluye la historia de la enfermedad actual, el examen físico y una objetiva medición de la función respiratoria. Los hallazgos que predicen la hospitalización incluyen la diaforesis, el uso de los músculos accesorios, la adopción de la posición sentada, la alteración del nivel de conciencia, frecuencia del pulso mayor de 120 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm, la presencia de pulso paradójico, y un flujo espiratorio pico menor de 120 L/min.

En la paciente gestante se debe asegurar una adecuada oxigenación (SpO2 mayor de 95%). Durante el ataque agudo, los gases sanguíneos típicamente revelan una ligera hipocapnia y una moderada hipoxemia. En la paciente gestante la PaCO2 basal a menudo esta disminuida y disminuye más durante un ataque agudo de asma bronquial. Una PaCO2 de 35 mm Hg por ende puede representar una “pseudonormalización” causada por la fatiga y por la inminente insuficiencia respiratoria. La persistente hipocapnia con alcalosis respiratoria asociada (pH mayor de 7.48) puede resultar en una vasoconstricción de la arteria uterina y una disminución de la perfusión fetal (22-23).

Edema pulmonar asociado a la terapéutica tocolítica β-adrenérgica. Los agonistas β-adrenérgicos son una terapéutica aceptada para la inhibición del trabajo de parto. El uso de los agentes selectivos β2, como la ritodrina, la terbutalina y la hidroxiclorida isoxsuprina tienden a disminuir la frecuencia de la taquicardia materna, pero el edema pulmonar materno representa un serio efecto adverso. Los síntomas y signos típicos incluyen disconfort torácico, disnea, taquipnea, estertores y edema pulmonar en la radiografía de tórax. Este edema pulmonar puede desarrollarse antes de las primeras 24 horas, aunque usualmente antes de las 48 horas de la terapéutica tocolítica (4,24).

Neumomediastino y neumotórax. El neumomediastino aunque infrecuente, es mayormente visto en la segunda etapa del trabajo de parto. El dolor torácico o en el hombro que se irradia al cuello y los brazos, la disnea ligera y el enfisema subcutáneo son comunes. El prolongado y disfuncional trabajo de parto, la tos persistente y la emesis importante son factores predisponentes. El neumotórax a tensión puede ocurrir solo o acompañado de un neumomediastino. Dentro de los factores predisponentes tenemos el asma, el tabaquismo, el uso de cocaína y la historia de neumotórax. Su sintomatología incluye dolor torácico pleurítico, disnea y tos. Puede verse hipotensión si se desarrolla un neumotórax a tensión. Su significación clínica en la gestación se relaciona con el deterioro de la ventilación y la hipoxemia que conllevan a hipoxemia fetal (4).

III. Diagnóstico

  1. Radiología. La evaluación de los pacientes con fallo respiratorio requiere de al menos una investigación radiológica. Existen potenciales efectos adversos concernientes sobre el feto, pero los estudios no han demostrado un incremento apreciable del riesgo en las anormalidades fetales o en el retardo del crecimiento intrauterino cuando se exponen a menos de 5 rads. Una radiografía de tórax posteroanterior (PA) entrega una radiación fetal estimada de 5 rads, cuyo riesgo se reduce cubriendo el abdomen. La angiografía pulmonar resulta en una dosis fetal absorbida de menos de 500 mrads. Aunque todos los efectos biológicos de este tipo de radiación sobre el feto no son bien conocidos, el riesgo aparenta aceptable cuando se compara con la mortalidad asociada a un embolismo pulmonar no diagnosticado (4,25).
  2. Monitoreo hemodinámico. Las indicaciones de la cateterización de la arteria pulmonar en pacientes obstétricas son similares a las pacientes no obstétricas, pero estas incluyen la monitorización de las pacientes críticas con preeclampsia grave y eclampsia durante el trabajo de parto (26). Aunque el gasto cardíaco está normalmente elevado durante la gestación y el parto, la presión venosa central no es significativamente diferente en la paciente gestante de la no gestante. Para documentar si el feto está vivo o no, se debe hacer una medición diaria o continua de la frecuencia cardiaca fetal.
  3. Monitoreo fetal. La monitorización de las contracciones del trabajo de parto está indicada.

Tratamiento.

La ventilación mecánica, el soporte nutricional y el mantenimiento de una adecuada presión arterial son importantes consideraciones terapéuticas en el fallo respiratorio en la paciente gestante.

Tratamiento de sostén.

– Ventilación mecánica: de manera general el soporte ventilatorio para el fallo respiratorio durante el embarazo se aplica de igual forma que en la paciente no gestante, pero teniendo en mente que las metas hemogasométricas son diferentes. La hiperemia asociada a la gestación puede estrechar las vías aéreas superiores, por lo que tienen un riesgo elevado de traumatismo durante la intubación, necesitando tubos endotraqueales pequeños. La disminución de la capacidad residual funcional puede disminuir la reserva de oxígeno. En el momento de la intubación, un breve periodo de apnea puede estar asociado a  una precipitada disminución de la PaO2. Antes de cualquier intento de intubación, debe administrarse oxígeno al 100%. La hiperventilación para incrementar la PaO2 debe evitarse porque la alcalosis respiratoria asociada puede disminuir el flujo sanguíneo uterino. La presión cricoidea (maniobra de Sellick) puede ayudar a disminuir la dilatación gástrica y prevenir la regurgitación.

Aunque no existen estudios en los que se utilicen bajos volúmenes corrientes en el tratamiento de la gestante con una lesión pulmonar aguda, la eficacia demostrada de este modo ventilatorio en pacientes no gestantes con lesión pulmonar aguda provee de un fuerte soporte para su uso universal. El volumen minuto debe de ajustarse para lograr una PaCO2 entre 28 y 32 mm Hg, la cual es normal en la gestante. La hipercapnia permisible, no es una opción atractiva en estas pacientes.

Para alcanzar los niveles recomendados de PaCO2 debe incrementarse la frecuencia respiratoria para lograr un incremento del volumen minuto, siempre y cuando se evite el desarrollo de auto-PEEP; si con esto no se logra evitar la hipercapnia se incrementará el volumen tidálico mientras la presión meseta se mantenga por debajo de 30 cm. H2O. Está contraindicado el uso de ventilación en posición prona en la gestante, pudiendo ensayarse la insuflación de gas transtraqueal. Los