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Fallo respiratorio agudo en la gestante

parámetros para el destete no están bien establecidos, aunque pueden ser seguidos los mismos parámetros que para las pacientes no gestantes. La interrupción de la ventilación es preferible en la posición de decúbito lateral, para evitar la compresión de la vena cava inferior (27-29).

– Nutrición.  El soporte nutricional es importante tanto para el feto como para la madre. La malnutrición materna se relaciona con el crecimiento uterino retardado y el desarrollo de preeclampsia. La ganancia de peso materna se relaciona con la ganancia de peso del feto y su resultado exitoso. La nutrición enteral es preferible a la nutrición parenteral, para evitar las complicaciones con el abordaje centrovenoso y minimizar la atrofia de la mucosa gástrica.

– Tratamiento de la hipotensión. La posición supina puede empeorar el retorno venoso en las pacientes gestantes. La posición de Trendelenburg es inapropiada para mejorar e incluso puede disminuir el retorno venoso, por la compresión de la vena cava inferior que produce. Se puede colocar a la paciente con la cadera derecha elevada 10 o 15 cm o en la posición de decúbito lateral para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero. La hipotensión que no responde a la reposición de fluidos (bolos de 250 a 500 ml de solución salina fisiológica) requiere de vasopresores.

La efedrina, con efectos α y β estimulantes, tiende a preservar el flujo sanguíneo uterino revirtiendo la hipotensión, por lo que la convierte en el vasopresor ideal. La fenilefrina junto con la efedrina se usan para revertir la hipotensión materna inducida por la anestesia epidural. Si persiste la hipotensión, drogas con mayor actividad α-adrenérgica deben ser administradas como la epinefrina, norepinefrina y dopamina, que mejoran la presión arterial materna pero disminuyen el flujo sanguíneo uterino por la vasoconstricción de la arteria uterina. La dobutamina puede ser usada cuando los valores de la presión en la arteria pulmonar y el gasto cardiaco lo indiquen (30).

Tratamientos específicos

– Enfermedad tromboembólica. Los objetivos inmediatos de la terapia son proveer una adecuada oxigenación, tratar la hipotensión y la hipoperfusión de órganos e interrumpir la propagación del trombo por medio de la anticoagulación. La heparina sódica no fraccionada intravenosa debe ser instituida inmediatamente en todas las pacientes que no tienen contraindicaciones, la misma no atraviesa la placenta y no es teratogénica.

Cuando la información hemodinámica y angiográfica están disponibles en pacientes con embolia pulmonar masiva, debe decidirse si está indicada la terapia trombolítica o la embolectomía o si la interrupción de la vena cava inferior está indicada para proveer una inmediata y segura profilaxis contra la recurrencia de tromboembolismo. En pacientes con embolia pulmonar masiva y compromiso hemodinámico importante a pesar de vasopresores es apropiado considerar la terapia trombolítica como alternativa de la endarterectomía pulmonar. El embarazo y el puerperio inmediato son contraindicaciones relativas de la trombolisis por el riesgo de hemorragias durante el trabajo de parto, el parto y los primeros días después del mismo.

El activador tisular del plasminógeno y la estreptoquinasa recombinante son los agentes trombolíticos recomendados. Una vez que el paciente está estable y a recibido por al menos 5 días la heparina por infusión continua intravenosa pasa a ser administrada en dosis subcutáneas ajustadas para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activado de 1.5 a 2.5 veces el control. La terapia anticoagulante se continúa a través del embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto. El uso de heparina de bajo peso molecular en el embarazo es cada vez más común por ser seguro y efectivo. La warfarina es un potente teratogénico y no se utiliza. Cuando el embolismo ocurre tardíamente en el embarazo o en el periodo postparto la terapia anticoagulante se continúa por al menos 3 meses y quizás más, sí los estudios venosos dúplex se mantienen alterados (4,31-35).

– Embolismo de líquido amniótico (ELA). El tratamiento es de soporte, debe asegurarse una adecuada oxigenación y ventilación, soporte de la presión arterial y tratamiento del sangramiento. Cuando el sangramiento es activo la transfusión con plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas están indicados. Es también importante la reducción del sangramiento uterino por masaje manual, infusión de oxitocina o por maleato de metilergonovina. Si el sangramiento persiste considerar la exploración uterina buscando restos placentarios retenidos. Si todas estas medidas para controlar el sangramiento fallan está indicada la histerectomía (4,12-15).

– Embolismo aéreo venoso (EAV). Los objetivos del tratamiento son determinar la fuente de entrada del aire y prevenir posteriores entradas, restablecer la circulación y remover el aire embolizado. Debe colocarse a la paciente en decúbito lateral izquierdo lo que facilita la salida de la burbuja de aire de las cavidades derechas. Se puede realizar la extracción de aire de la aurícula y ventrículo derechos y de su tracto de salida pulmonar, con un catéter centrovenoso o en la arteria pulmonar. El émbolo que migra dentro de la vasculatura pulmonar puede disminuirse su tamaño administrando oxígeno al 100%. La anticoagulación para tratar los émbolos de fibrina, las altas dosis de esteroides para prevenir la inflamación y la oxigenación hiperbárica son todos sugeridos (4,16-18).

– Aspiración gástrica. Los antibióticos profilácticos no tienen beneficios en este caso, solo deben ser indicados cuando la infección complica la neumonitis química inicial. La elección del antibiótico es guiada por la evaluación apropiada de las secreciones respiratorias y de otros cultivos. Estudios al respecto no soportan el rol de los esteroides (4).

– Infecciones respiratorias. La selección de los antibióticos para tratar la neumonía durante el embarazo sigue los mismos criterios para tratar a las pacientes no gestantes, deben ser escogidas las drogas con menos riesgos para el feto y la madre. Para la neumonía adquirida en la comunidad en el embarazo las penicilinas, cefalosporinas de tercera generación, azitromicina y eritromicinas (excluyendo el estolato, que está asociado con el aumento del riesgo de íctero colestásico en el embarazo) son probablemente seguros. La prevención de la neumonía por influenza es más efectiva con la inmunización.

El aciclovir intravenoso disminuye la mortalidad materna en la neumonía por varicela y el mismo no es teratogénico. El anfotericin B es la droga de elección en la infección coccidioidal diseminada, aunque el ketoconazol  parece ser prometedor en el tratamiento de la misma. La tuberculosis activa es tratada con los actuales agentes quimioterapéuticos con excelentes resultados en la morbilidad y mortalidad