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Nuevos avances diagnósticos y terapéuticos en el feocromocitoma

bilateralidad, aparición a edades tempranas o enfermedad metastásica (58).

Las mutaciones que se identifican con más frecuencia en pacientes con feocromocitoma están en los genes asociados con la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL), MEN1, MEN2 y neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Todos ellos se heredan con carácter autosómico dominante (59).

Se recomienda que el test genético para feocromocitoma hereditario se gestione en un marco de salud general y se realicen por laboratorios acreditados.

Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Causada por mutaciones del gen VHL, un gen supresor que codifica una proteína pVHL, que regula la angiogénesis. La alteración del gen VHL afecta a la degradación de los factores inducibles por la hipoxia.

El fenotipo incluye feocromocitoma, frecuentemente bilateral (50%), paraganglioma (10%), angiomas retinales, hemangioblastoma cerebeloso, quistes renales y pancreáticos, y carcinoma renal. La frecuencia del feocromocitoma en este síndrome es del 10-20%. El riesgo de padecer feocromocitoma determina la clasificación de VHL en tipo 1 (no feocromocitoma) y tipo 2 (feocromocitoma) en asociación con otras manifestaciones de la enfermedad.

Neoplasia endocrina múltiple

MEN 1

Se caracteriza por hiperparatiroidismo primario, tumores pancreáticos y adenomas hipofisarios. Causados por mutaciones del locus MEN1 que codifica una proteína supresora llamada menina. Puede asociarse a feocromocitoma pero es extremadamente rara (60).

MEN 2

Causado por mutaciones activadoras del protooncogén RET, que codifica un receptor de tirosincinasa implicado en la regulación de la proliferación celular y apoptosis.

El MEN 2A incluye feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo.

El MEN 2B incluye feocromocitoma, carcinoma medular de tirioides, neuromas mucosos, ganglioneuromatosis intestinal y hábito marfanoide. Representa el 5% de todos los MEN 2.

El feocromocitoma aparece de forma asincrónica, con una separación de hasta 15 años, después del carcinoma medular de tiroides. Suele ser bilateral en el 50% de los pacientes y casi siempre se localiza en las suprarrenales. Sin embargo, hay una gran variabilidad en la penetrancia del feocromocitoma en las distintas familias (61). Basándose en el seguimiento de 206 portadores con mutaciones en el RET durante 27 años, se concluyó que se debe cribar de feocromocitoma a los pacientes con mutaciones del RET en los codones 918, 634 y 630 anualmente desde los 10 años de edad; a los portadores de otras mutaciones desde los 20 años (62).

Las características clínicas del MEN y el síndrome VHL son algo diferentes. Los pacientes con MEN 2 son más sintomáticos, y cursan con concentraciones más elevadas de metanefrinas, mientras que los pacientes con VHL presentan concentraciones más elevadas de normetanefrinas (63).

Neurofibromatosis tipo 1

En la NF 1 la frecuencia del feocromocitoma varía entre el 0.1 y 5.7%, según las series (64). Es bilateral en un 10% y extraadrenal en el 6%. El cuadro clínico comprende además neurofibromas cutáneos, manchas ¨café con leche¨ y hamartomas en el iris. Causado por mutaciones inactivadores de la neurofibromina, un gen supresor de tumo-res que codifica una proteína activadora GTP-asa.

FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO

El feocromocitoma representa una causa excepcional de hipertensión en el embarazo, y suele cursar con un cuadro clínico similar a la población general. El diagnóstico se basa en la determinación de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina, así como metanefrinas plasmáticas. En cuanto al diagnóstico de localización se refiere, la técnica de elección es la resonancia magnética (65).

Dado que hay pocos casos descritos, no existe un tratamiento óptimo, pero se recomienda iniciar la preparación quirúrgica con fenoxibenzamina (66). La fenoxibenzamina cruza la placenta y puede producir depresión perinatal e hipotensión transitoria. El uso de beta-bloqueantes no es aconsejable, ya que puede producir retraso de crecimiento intrauterino. También están contraindicados los IECAS y ARA-II. El tratamiento debe ser quirúrgico y la cirugía laparoscópica es la técnica recomendada. La cirugía debe realizarse en el segundo trimestre, aunque la indicación no está realmente clara (67). En las pacientes diagnosticadas el tercer trimestre se debe tratar con tratamiento médico y realizar una cesárea y la resección del tumor cuando el embarazo esté prácticamente a término. La cesárea es preferible a la vía vaginal, ya que parece conllevar menor riesgo de mortalidad materna (68).

PRONÓSTICO

La cirugía del feocromocitoma no siempre conduce a la curación de los pacientes, incluso en tumores benignos. Se han descrito recidivas en el 16% de los pacientes en algunas series, siendo más frecuente en pacientes jóvenes, enfermedad familiar, bilateral o extraadrenal, y tumores localizados en la suprarrenal derecha (el 62% frente al 7%). Así pues, el seguimiento clínico y bioquímico de estos pacientes debe ser indefinido, realizando controles anuales a lo largo de la vida. En la enfermedad maligna la tasa de supervivencia a los 5 años es < 50%.

Tabla 1. Fármacos que pueden aumentar los niveles de catecolaminas y metanefrinas.

Antidepresivos tricíclicos

Antipsicóticos

Levodopa

Fármacos que contienen agonistas de receptores adrenérgicos (descongestivos nasales, antitusígenos, broncodilatadores)

Anfetaminas

Buspirona

Proclorperazina

Etanol

Paracetamol

Supresión brusca del tratamiento con clonidina

Tabla 2. Situaciones que pueden aumentar las concentraciones de catecolaminas y metanefrinas.

Cirugía

Situaciones de estrés grave

Infarto de miocardio

Cetoacidosis

Apnea obstructiva del sueño