Fisiología de la anestesia epidural
RESUMEN
El entendimiento de la farmacodinamia de los medicamentos epidurales, implica el conocimiento de la fisiología del sistema nervioso autónomo y su modulación ante el estrés quirúrgico. A partir de este fundamento teórico, se pueden explicar los efectos que tiene la administración de medicamentos en el espacio epidural con impacto favorable tanto en la morbilidad como en la mortalidad de los pacientes. Este artículo mostrará las ventajas fisiológicas y clínicas de utilizar esta técnica anestésica.
Fisiología de la anestesia epidural
Autores: 1. Martin Ramiro Paredes Montoya – Anestesiólogo coordinador programa de Anestesiología Universidad del Valle. 2. Carlos Andrés Palacio García – Anestesiólogo, Universidad del Valle, Cali Colombia
PALABRAS CLAVE
Anestesia epidural; espacio epidural; sistema nervioso simpático; Sistema nervioso parasimpático; estrés quirúrgico.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
El sistema nervioso autónomo (SNA) es un componente del sistema nervioso constituido por tres componentes eferentes (simpático, parasimpático y entérico) que controla la función de los sistemas viscerales del organismo. Cada componente del SNA presenta un patrón recurrente que se reproduce a nivel celular y molecular. La principal característica en el sistema simpático es la respuesta de amplificación, mientras que la del parasimpático es una respuesta refleja discreta y estrechamente especifica. Su función global consiste en mantener la situación de homeostasis del organismo. Este sistema no está sujeto al control voluntario o consciente (1).
La actividad del sistema nervioso autónomo (SNA) se adapta a los cambios corporales y sirve de soporte a las reacciones somáticas. El SNA realiza un control multisistémico de forma continua y constante tanto en reposo como en actividad (2–4).
La estructura y funcionamiento básicos del SNA fueron definidos en los inicios de este siglo por Gaskell y Langley quienes reconocieron sus 2 divisiones principales: el sistema simpático y el parasimpático (2). Posteriormente se ha incluido un tercer componente: el sistema nervioso entérico constituido por los plexos submucoso de Meissner y mientérico de Auerbach.
Anatomía funcional del sistema nervioso simpático
Los cuerpos de las neuronas preganglionares simpáticas se encuentran en la columna intermedio lateral de la medula espinal entre los segmentos T1-L2. Las fibras preganglionares salen por las correspondientes raíces anteriores y siguen por los ramos comunicantes blancos hasta la cadena de ganglios simpáticos paravertebrales. Tienen cuatro caminos:
Hacer sinapsis con neuronas de los ganglios del nivel correspondiente o de niveles superiores e inferiores.
Las de las raíces torácicas superiores forman sinapsis en los ganglios cervicales.
Las fibras preganglionares que emergen por las raíces espinales por debajo del diafragma pasan a través de la cadena simpática paravertebral y van a inervar los nervios esplácnicos, para acabar formando sinapsis en los ganglios prevertebrales.
Las fibras preganglionares hacen sinapsis directamente con las células neurohumorales de la médula suprarrenal.
Los ganglios simpáticos prevertebrales están ubicados alrededor de la aorta abdominal, que forman el plexo abdominal. Los principales ganglios prevertebrales son el celiaco, mesentérico superior e inferior y el aorticorrenal (1,2).
Anatomía funcional del sistema parasimpático
Los cuerpos de las neuronas preganglionares del sistema parasimpático están ubicados en núcleos del tronco encefálico y en la columna lateral de la medula espinal sacra. Las neuronas preganglionares de la porción craneal se sitúan en los núcleos eferentes viscerales, de donde distribuyen sus fibras periféricamente por nervios craneales (III, VII, IX, X) (1,2).
Las neuronas preganglionares de la porción sacra, ubicadas en las columnas intermediolaterales entre los segmentos S2 y S4, envían sus fibras por las raíces anteriores para formar los nervios pélvicos y finalizan en ganglios terminales del plexo pélvico, que inervan al colon descendente y los órganos urogenitales (1,2).
SISTEMA SIMPÁTICO
La actividad simpática se encarga de colocar al individuo en una situación de defensa ante situaciones de peligro. La estimulación simpática desencadena variaciones de las funciones viscerales destinadas a proteger la integridad del organismo como un todo y a garantizar la supervivencia (5).
La estimulación simpática provoca respuestas bastante generalizadas en el organismo debido al elevado grado de irradiación de las conexiones entre neuronas preganglionares y posganglionares, se estima que cada axón preganglionar contacta con una media de 120 neuronas. Por esta razón, la actividad de unas pocas neuronas preganglionares se amplifica numéricamente en las conexiones ganglionares (5).
SISTEMA PARASIMPÁTICO
A diferencia del sistema simpático, la actividad del parasimpático se asocia con funciones protectoras y de conservación, que favorecen el correcto funcionamiento de los diferentes órganos viscerales. Los componentes funcionales del sistema parasimpático no actúan simultáneamente en condiciones normales, sino que participan en reflejos específicos o en reacciones integradas para promover una función visceral concreta (1,2).
Cambios fisiológicos ante un estímulo quirúrgico
Los mecanismos que desencadenan la respuesta a la agresión quirúrgica son múltiples. Se ha demostrado que la respuesta al estrés esta mediada por complejas interacciones entre los sistemas nervioso, endocrino, inmune y hematopoyético (5–7).
Respuesta metabólica al estrés
Las respuestas humorales juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasia y en la adaptación al estrés. Tras la agresión, las respuestas humorales originan una serie de alteraciones generalizadas de tipo metabólico, hemodinámico e inmunológico (8). (13).(13)
Existe una elevación de las hormonas contrarreguladoras: cortisol, glucagón y catecolaminas; también se observa elevación de la hormona de crecimiento, aldosterona y hormona antidiurética. La vasopresina se eleva ante situaciones de estrés como la cirugía, necrosis miocárdica y el síndrome de distrés respiratorio. La magnitud y duración de este aumento es proporcional a la extensión del proceso quirúrgico y son independientes de los cambios en la osmolaridad plasmática (9).