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Fístula coronario-pulmonar

En 143 casos revisados por Wilde y col., 81 (57,4%) eran asintomáticos; 35 (24,2%) presentaban disnea, y 27 (18,4%) referían precordalgia.

Examen físico

En pacientes asintomáticos se puede descubrir en un examen de rutina la presencia de un soplo de carácter continuo, que resulta del gradiente de presión entre los sistemas arterial y venoso, con shunt persistente durante todo el ciclo cardíaco.

El soplo continuo de las fístulas coronarias se ausculta mejor en el 2do espacio intercostal derecho, en el área pulmonar, irradiado a la clavícula y transmitidos hacia la axila o región escapular derecha.

El soplo continuo característico de esta anomalía puede cambiar a un soplo sistólico en los adultos que presentan Insuficiencia Cardíaca Congestiva con presiones elevadas en el corazón derecho

En los pacientes que consultan por disnea, palpitaciones o angor, los hallazgos físicos son variables, y dependerán del cuadro clínico de presentación.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax:

La radiografía de tórax puede ser de características normales o presentar alteraciones que dependen de la repercusión hemodinámica de la fístula.

Los hallazgos más comunes son: aumento del ventrículo izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar y refuerzo de la vasculatura pulmonar.

ECG:

En el 50% de los casos es normal. En el restante 50%, las alteraciones electrocardiográficas dependen de la localización anatómica de la fístula y de la repercusión hemodinámica. Cuando el shunt es grande se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Los casos de drenaje en la aurícula derecha presentan signos de hipertrofia de ambos ventrículos. Se pueden encontrar signos de isquemia miocárdica.

Ecocardiograma bidimensional y doppler color:

Es un examen no invasivo de importancia para el diagnóstico de estas anormalidades, ya que consigue evidenciar adecuadamente el origen, la dilatación y el trayecto de la fístula a través del patrón de mosaico provocado por el flujo turbulento. Es importante además para detectar la presencia de anomalías asociadas además de proporcionar el diagnóstico diferencial con malformaciones que provoquen soplo continuo, como la persistencia del canal arterial, la comunicación interventricular con insuficiencia aórtica, entre otras.

El ecocardiograma bidimensional combinado con doppler color puede detectar anomalías coronaries. Con el abordaje transtorácico se puede observar cuando la fístula se origina a nivel de la arteria coronaria izquierda, pero depende de la ventana acústica, de la edad del paciente, y del tamaño de la fístula.

Otros signos que pueden percibirse son: el aumento del calibre y del flujo en los vasos que forman la fístula. En los pacientes adultos las arterias involucradas presentan también aumentada su flexuosidad.

Ecocardiograma transesofágico:

Recientemente, algunos reportes han enfatizado el valor del ecocardiograma transesofágico en la evaluación de las fístulas coronarias. Su utilidad diagnóstica parecería ser igual o superior a otros métodos ya que define con mayor precisión las fístulas que otros métodos. Es útil para el diagnóstico y localización de fístulas congénitas y traumáticas.

Es comparable, y en algunos casos superior, a la angiografía coronaria y otros métodos invasivos, con 80% de sensibilidad en el monoplanar aumentando a 100% al multiplanar. Este último provee una vista panorámica de él o los vasos fistulosos, su origen, curso y sitio de drenaje, observándose un flujo continuo y turbulento a nivel de la cámara de salida.

En comparación a otros procedimientos, tiene muchas ventajas prácticas: es no invasivo, fácilmente accesible, y puede ser usado en el intraoperatorio para evaluar la reparación quirúrgica.

Resonancia nuclear magnética:

Es un método complementario utilizado por algunos autores que concluyen que la resonancia es útil no solamente para la detección de la fístula arteriovenosa coronaria, sino en la identificación de su origen y el sitio de drenaje.

ECO stress con Talio-Dipiridamol:

Es realizado con el objetivo de detectar isquemia miocárdica reversible. Se utiliza en ocasiones como paso previo al estudio hemodinámico (cinecoronariografía).

Cinecoronariografía:

Debe ser realizada para confirmar el diagnóstico cuando los estudios ecocardiográficos son dudosos, y en todos los pacientes adultos, pues hay datos que indican que el flujo turbulento provocado por la fístula puede provocar alteraciones endoteliales y aterosclerosis precoz.

La cinecoronariografía es de gran valor, no solamente como diagnóstico de la existencia de fístulas coronarias, sino también para su localización y definición de los detalles anatómicos de los vasos anormales.