El estudio hemodinámico debe incluir la determinación de la presión de la arteria pulmonar y cuantificación del shunt. Ante la presencia de un shunt significativo sintomático, la decisión quirúrgica está justificada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe ser realizado con patologías que a la auscultación presenten un soplo continuo:
- Persistencia del canal arterial.
- Aneurisma del seno de Valsalva comunicándose con el ventrículo derecho o aurícula derecha.
- Defecto del septum aorto-pulmonar.
- Circulación entre arterias bronquiales y pulmonares.
- Drenaje venoso total dentro de la vena innominada izquierda.
- Fístulas arterio-venosas pulmonares.
La cinecoronariografía es fundamental para el diagnóstico diferencial.
COMPLICACIONES
Las más frecuentemente descriptas por la literatura son:
- Insuficiencia cardiaca congestiva (24.8%).
- Angina de pecho, por isquemia secundaria al síndrome de robo coronario (18.4%).
- Rotura de fístulas.
- Endocarditis infecciosa (3.5%).
- Infarto agudo de miocardio (3%).
- Fibrilación auricular.
- Hipertensión pulmonar.
HISTORIA NATURAL
La historia natural de las fístulas coronarias es variable. Muchos pacientes se encuentran asintomáticos durante toda su vida. Los síntomas se pueden desarrollar desde el nacimiento o manifestarse en la quinta o sexta década de la vida.
Hay cierre espontáneo en algunos casos pediátricos. No ocurre lo mismo en la población adulta.
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico, la decisión terapéutica se realizará en base a la severidad del proceso.
Si se trata de un hallazgo casual a través de un método complementario realizado por otra causa y el paciente se encuentra asintomático, deberá ser sometido a controles periódicos, sin necesidad de tratamiento específico.
En el paciente sintomático las opciones terapéuticas son varias, dependiendo de la repercusión hemodinámica. Algunos autores recomiendan el cierre de las fístulas a todos los pacientes, debido a que los síntomas se incrementan con la edad. Otros, en cambio, sugieren tratamiento médico y seguimiento de la evolución clínica.
En aquellos casos en que la fístula se comunica a través de un plexo vascular, no son susceptibles de corrección quirúrgica.
Tratamiento médico:
Se basa en el tratamiento del cuadro clínico que presente el paciente. Para el tratamiento del dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica se han utilizado preferentemente los bloqueadores beta-adrenérgicos. La dosis varía de 80 a 120 mg/día para el propanolol o equivalentes.
En presencia de insuficiencia cardiaca manifiesta o latente, los bloqueadores cálcicos parecen ser la mejor opción.
Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico se recomienda a los pacientes sintomáticos o que posean alteraciones graves asociadas.
No está bien establecida la necesidad de corrección quirúrgica de pequeñas fístulas descubiertas ocasionalmente en exámenes angiográficos. Esos casos parecen no requerir tratamiento quirúrgico inmediato, pero sí un seguimiento cuidadoso, ya que la existencia de fístulas puede contribuir a la arterioesclerosis coronarias. En general los resultados quirúrgicos son excelentes. La mortalidad varia en diversas publicaciones, entre el 0 y 1.7%.
El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de:
- Prevenir la aparición tardía de síntomas o complicaciones.
- Ausencia de mortalidad operatoria.
- Baja incidencia de morbilidad.
- Clara desaparición de los síntomas luego de la cirugía.
La técnica operatoria consta de la ligadura selectiva del tracto fistuloso sin comprometer la circulación coronaria normal.
Hay tendencia de algunos autores de indicar la intervención quirúrgica profiláctica en general antes de los 20 años de edad, para evitar el incremento del shunt y el desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Cierre transcatéter:
Si la fístula es única y extensa, que provoque un gran cortocircuito y es sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva mediante balón inflable, o embolización mediante microespirales de platino.
Los dispositivos usados son: espiral (COIL), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.
Condiciones anatómicas que se requieren para el cierre transcatéter:
- Ausencia de vasos colaterales importantes que puedan ser embolizados accidentalmente.
- Presencia de fístula única y estrecha.