Br. Daniel Carrasco
Br. Dorelis Colmenárez
Br. Johatson R. Freytez T.
Br. María de los Ángeles Ruiz S.
Br. Marinfel Terán Y.
Br. Analia Zinco
ANEXO 6
CONSENTIMIENTO INFORMADO
FUNCIÓN ENDOTELIAL Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESTUDIANTES DE SEXTO AÑO “A” DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”, BARQUISIMETO, ESTADO LARA, JULIO – NOVIEMBRE 2012
Te pedimos que leas el presente documento para asegurar que has recibido información sobre la naturaleza de este estudio de investigación clínica y si estás de acuerdo en participar. Tu firma en este documento indica que has recibido la información y que aceptas participar. Las normas bioéticas requieren que, antes de participar, otorgues tu consentimiento por escrito habiendo recibido previamente la información sobre este estudio de investigación clínica de modo que, conociendo la naturaleza del mismo y los riesgos de tu participación, puedas decidir libremente si participas o no.
Se te ha invitado a participar voluntariamente en el proyecto de investigación clínica cuyo título encabeza este documento. El propósito de este proyecto es determinar la función endotelial y su relación con factores de riesgo cardiovascular en estudiantes de sexto año “A” del programa de Medicina.
Uno de los miembros del equipo de investigación te explicará sobre los requisitos de la participación. Es requisito para participar, ser mayor de 18 años de edad y no ser portador de patología alguna que requiera medicación.
El estudio que se aplicará no supone riesgos para ti sino que te beneficiará con la aplicación de estudios de índole cardiovascular sin costo alguno, a través de los cuales se podrían determinar posibles alteraciones que puedan ser corregidas de manera oportuna con la respectiva derivación hacia algún personal de salud.
Con excepción del tiempo que inviertes en participar, no habrá costo alguno para ti. Así como tampoco recibirás remuneración por tu participación
Puedes obtener más información del cuerpo de investigadores contactando a Daniel Carrasco, estudiante del Sexto año A de medicina, a través del teléfono: 0426-1519631.
Autorización
Antes de haber dado mi consentimiento por medio de mi firma en este documento, me explicaron los métodos, inconvenientes, riesgos y beneficios del estudio y contestaron todas mis preguntas. Puedo hacer preguntas en cualquier momento y estoy en libertad de cancelar mi participación en este proyecto en cualquier momento sin ofender a nadie y sin afectar la atención médica que me proporcionen. Los investigadores del proyecto podrán terminar mi participación y me explicarán las razones que tengan para ello. Me darán oportunamente, a medida que se obtenga durante el transcurso de este estudio, toda nueva información que pudiera afectar mi buena voluntad para seguir participando en este proyecto de investigación clínica.
Al firmar este documento no renuncio a ninguno de mis derechos legales. Me darán una copia firmada de este documento.
___________________________________ Fecha: ______________________
Firma del Participante
Testimonio del Investigador
De forma detallada, el grupo de investigadores le ha explicado al estudiante participante en qué consiste el proyecto descrito en este documento. Por medio del presente certificamos, que la persona que firma este documento entiende la naturaleza, las exigencias, los beneficios y los riesgos de su participación.
Nombre y Apellidos: ___________________________
Cédula de Identidad: __________________________
___________________________________ Fecha: ______________________
Firma del Investigador
ANEXO 7
FUNCIÓN ENDOTELIAL Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESTUDIANTES DE SEXTO AÑO “A” DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”, BARQUISIMETO, ESTADO LARA, JULIO – NOVIEMBRE 2012
FICHA ESTUDIANTIL
Cédula de Identidad: Edad: Teléfono:
e-mail: Dirección:
Antecedentes Familiares: EVC ___ IAM ___ Hipertensión Arterial ___ Obesidad ___ Diabetes Mellitus ___
Actividad física: Sedentario: ___ No sedentario: ___
Consumo de cigarrillo: Consumidor: ___ No consumidor: ___
EXAMEN FÍSICO
Brazo no dominante
Peso – Talla
Índice de masa corporal (IMC)
Presión arterial
LABORATORIO
Colesterol Total – LDLc – HDLc – Triglicéridos
Glicemia plasmática en ayunas
Ultrasonografía Arterial:
– Diámetro de arteria braquial
Previa isquemia
30 segundos post-isquemia
60 segundos post-isquemia
120 segundos post-isquemia
ANEXO 8
FUNCIÓN ENDOTELIAL Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESTUDIANTES DE SEXTO AÑO “A” DEL PROGRAMA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”, BARQUISIMETO, ESTADO LARA, JULIO – NOVIEMBRE 2012
I.- Datos de Identificación:
Fecha: _________________
Edad: ________________ Género: M____ F____ C.I.:_____________________
II.- Antecedentes Personales Patológicos:
- 1. ¿Padece usted de alguna patología diagnosticada? De ser afirmativa su respuesta indique cuál(es) patología(as) padece y desde hace cuánto tiempo:
- Sí: _____ No: _____
Patología: