periodontal necrotizante, la cual es distinguible de la gingivitis inducida por placa en términos de curso crónico y establecimiento. (3,10)
Además de los síntomas clásicos inflamatorios de la gingivitis inducida por placa, la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) también se caracteriza por necrosis de tejidos titulares (especialmente la papila interdental) de rápida aparición, dolor y abundante sangrado. La rápida aparición y progresión de la enfermedad está asociada con la respuesta inmunológica, incluyendo factores psicológicos, tabaco y la presencia del virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), como factores desencadenantes de la enfermedad. (11,12)
Epidemiología
La GUNA afecta mayormente a adultos jóvenes y dependiendo del estatus socioeconómico, la prevalencia de la enfermedad puede estar entre 0,001 y 27%. (13)
Características clínicas
La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda es diferente a otros fenotipos de enfermedades periodontales, debido a que presenta necrosis de la papila interdental, sangrado y dolor. El color blanquecino de la necrosis interproximal es fácil de detectar; aunque la forma, tamaño y malposición dentaria pueden alterar la forma de la papila. El sangrado en la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) ocurre a la mínima, o incluso sin provocación; el dolor es probablemente la principal característica que hacer surgir el diagnóstico del GUNA. La gingivitis y la periodontitis crónica no están relacionados, por lo general; con un dolor intenso. Son los abscesos periodontales y las infecciones herpéticas las que también cursan con cuadros dolorosos pero pueden fácilmente distinguirse de la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA), si alguno de los tres criterios de ésta no se encuentra:
- Necrosis de la papila interdentaria.
- Sangrado
- Dolor
Algunos síntomas y signos de la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) cursan con cuadros clínicos con ataque del estado general: Linfadenopatía, halitosis, fiebre y malestar general, pero ninguno de estos son patognomónicos de la enfermedad, dado que pueden ocurrir en cualquier infección oral o periodontal. (14,15)
En 1993 se publicaron los criterios diagnósticos de la OMS para aquellas entidades nosológicas relacionadas con la enfermedad periodontal en pacientes con infección por VIH. Tales entidades son: Eritema gingival lineal, la gingivitis necrosante y la periodontitis necrosante. Estas tres entidades se clasifican en el grupo de lesiones asociadas comúnmente con la infección por VIH. (16)
Etiopatogenia
Microbiológicamente la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) se ha asociado a fusobacterias y espiroquetas, es decir con flora fusoespirilar que parece no tener importancia etiológica primaria. La flora cultivable constante es un número limitado de bacterias predominante como la Prevotella Intermedia y Fusobacterium nucleatum; así como diversas espiroquetas. La formación de bacterias anaerobias Gram (-) negativas en el biofilm del espacio subgingival juega un papel importante en el desarrollo de una lesión periodontal destructiva, la coagregación bacteriana de Fusobacterium nucleatum con especies de Prevotella resulta un determinante sinérgico con la formación de un biofilm más patogénico.
En los espacios subgingivales existen un grupo de distintos tipos de espiroquetas; principalmente Treponemas orales y algunas espiroquetas del género Borrelia. Las Treponemas orales son anaerobios estrictos, por lo que se localizan en zonas profundas del biofilm subgingival. (17,18)
En general, las lesiones por gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) muestran un aspecto histológico característico, en el que se han descrito 4 capas desde la superficie hacia la profundidad. (19)
- Zona superficial bacteriana: Consiste en una membrana fibrosa que contiene gran cantidad de bacterias. Suelen encontrarse bacilos fusiformes, espiroquetas y otros restos celulares y nucleares.
- Zona neutrófila, rica en leucocitos polimorfonucleares, neutrófilos que indican inflamación aguda. Se aprecian espiroquetas.
- Zona necrótica. Con abundantes espiroquetas, restos celulares y bacilos Gram (-) negativos.
- Zona de invasión. Muestra infiltración por espiroquetas.
Factores de riesgo predisponentes
- Estrés psicológico: El desarrollo del estrés está asociado con la aparición de la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA). Durante los periodos de estrés, el eje hipotalámico hipofisiario tiene mayor actividad y eleva los niveles de hidroxicorticosteroide 17 (17-OHCS) en la orina; estos niveles son significativamente altos en pacientes con GUNA.(20)
- Inmunosupresión: El incremento de los niveles de cortisol está asociado a una disminución de la función de los polimorfonucleares (PMN), la cual puede estimarse por la disminución en la capacidad quimiotáctica, fagocítica y bactericida que se observa en la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA). Además se ha