respuesta al tratamiento.
Si el paciente refiere disnea, es recomendable indicar oxigenoterapia y monitorizar la pulsioximetría.
Si no hay respuesta, valorar otros fármacos, pero si en 2-3 horas no hay reducción de la PA, es recomendable derivar al paciente al Servicio de Urgencias del hospital.
Ver tabla nº 2: Fármacos usados en urgencias hipertensivas por vía oral (al final del artículo).
Si estamos ante un caso grave de crisis o emergencia hipertensiva la línea a seguir sería la siguiente:
- Canalización de vías periféricas para la administración de farmacoterapia vía intravenosa.
- Prepararnos para traslado a centro hospitalario.
La elección del fármaco se basa en la sospecha diagnóstica, rapidez de acción, facilidad de administración y potenciales efectos secundarios.
Ver Tabla nº3, al final del artículo: Fármacos utilizados en emergencias vía intravenosa (al final del artículo).
Aunque existen muchos, hemos seleccionado estos tres por la frecuencia de uso, accesibilidad y fácil manejo.
- Furosemida (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1 ampolla en 1-2 minutos, por vía intravenosa, cada 30 minutos si es necesario. Indicado fundamentalmente en IC o EAP.
- Labetalol (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador betaadrenérgico no cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo. Se administra un bolo intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 minutos hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg (una ampolla). Perfusión: diluir 2 ampollas (200 mg) en 200 cc de suero glucosado (SG) al 5% y se perfunde a dosis de 30-140 ml/h (10-45 gotas/minuto) hasta la normalización de la presión arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg. Hay que protegerlo de la luz. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de asma/EPOC, insuficiencia cardiaca con fallo sistólico, bloqueo aurículo-ventricular de 2º y 3º grado, y en bradicardias significativas.
- Nitroglicerina (NTG) (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con 50 mg). Cuando se administra por vía intravenosa (iv) su inicio de acción es casi inmediato. Indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón o en la cardiopatía isquémica. Perfusión: diluir 25 mg (5 ampollas de 5 mg o 5 ml de la presentación de 50 mg en 10 ml) en 250 cc de SG 5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a una velocidad de 21 ml/h (7 gotas/minuto).
Derivación al alta
- Si el paciente no remite con la anterior medicación, es aconsejable derivar al Servicio de Urgencias del hospital.
- Si remite, derivar a su médico de familia para control y seguimiento.
- Si es una falsa urgencia hipertensiva sería aconsejable derivar a su domicilio.
- Si es una emergencia hipertensiva derivar a Urgencias del Hospital.
- Si se observan cambios significativos en el electrocardiograma (ECG) y/o SatO2 < 90% a pesar de oxigenoterapia, considerar derivación a Urgencias del Hospital.
Ver tabla nº4, al final del artículo: Esquema de actuación en Urgencias (al final del artículo).
SITUACIONES ESPECIALES EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- Ictus
La hipertensión arterial es uno de los mayores factores de riesgo para el accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Igualmente, no es infrecuente observar durante su desarrollo, una elevación de las cifras tensionales. Además, el control adecuado de las cifras tensionales mediante medicación antihipertensiva ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad cerebrovascular.
Es importante hacer constar que, durante el cuadro agudo de ACVA se produce una alteración de la autorregulación del flujo cerebral, por lo que es necesaria un nivel de presión arterial adecuado para el mantenimiento del mismo. De tal modo, deben evitarse los descensos bruscos de los niveles de presión arterial, ya que podrían provocar mayor isquemia y empeorar el pronóstico.
El manejo del paciente hipertenso con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) dependerá del tipo de accidente cerebrovascular y del nivel de presión arterial:
- Infarto tromboembólico:
Se recomienda no tratar la hipertensión arterial (y suspender la medicación hipotensora durante unos 10 días tras el ACVA) a no ser que exista:
– Fallo cardiaco o disección aórtica.
– PAD >120 mmHg
– PAS > 210-220 mmHg
– Si se utiliza tratamiento trombolítico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si tensión arterial>185/110 mmHg. El fármaco a utilizar podría ser el Labetalol (primera elección por rápida y segura dosificación), o el enalapril i.v. (es el único IECA intravenoso).
La dosis a utilizar es 1 mg IV administrado lentamente (5 minutos). Si no se obtiene respuesta, a la hora se administra nuevamente 1-2 mg IV de forma lenta. Posteriormente se ajustarán las dosis cada 6 h 1-2 mg según cifras tensionales.
El Nitroprusiato sería de segunda elección, ya que puede incrementar la presión intracraneal (PIC). Hay que vigilar la aparición de signos y síntomas de hipoperfusión cerebral.
- Hemorragia intracraneal y subaracnoidea:
A diferencia de lo que ocurre en el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isquémico, los pacientes con hemorragia intracerebral