Wilson Mejía refiere que el 65.75% de pacientes histerectomizadas con diagnostico de leiomiomatosis uterina se confirmó por anatomía patológica miomatosis uterina. (22)
En el presente trabajo la confiabilidad del diagnóstico de Miomatosis uterina en conjunto por medio de la clínica y ultrasonido, observa la capacidad en conjunto de diagnóstico en un 84.55% de los casos comparada con el diagnóstico de anatomía patológica. Por tanto observamos que existe un 14.44% de los casos en donde el diagnóstico correspondió a otra entidad por anatomía patológica, esto puede ser debido a la similitud tanto de criterios clínicos como de ultrasonido para el caso especifico de adenomiosis; no así para las pacientes con presencia de sarcomas, hiperplasia endometrial, endometriosis, pólipos endometriales, atrofia endometrial, en cuyo caso, se necesita la realización de resonancia magnética, histeroscopia, biopsia endometrial como estudios complementarios.
La forma en que se lleva a cabo en la mayor parte de los centros hospitalarios el diagnóstico de Miomatosis uterina es a través de la clínica y ultrasonido; aunque los resultados obtenidos son similares a los reportados en la literatura, existe un número de pacientes con diagnóstico incorrecto, que requieren otro tipo de estudio o manejo.
De los casos confirmados de leiomiomas uterinos en el 37.4% (46 casos) se identificó únicamente Miomatosis uterina, en el 47.6% (58 casos) se encontró otra patología coexistente a los miomas. En nuestra serie observamos la coexistencia de adenomiosis con leiomioma en el 25.93% de los casos, miomatosis y patología endometrial, donde la endometriosis se presento en el 5.67% de los casos, hiperplasia endometrial simple en el 5.67%, seguido por endometritis crónica inespecífica 4.86% de los casos, atrofia endometrial 2.43%, endometritis aguda 0.81% y cáncer uterino 0.81% de los casos. Yin H y col. Reporta que 37% de los úteros con leiomiomas presentan adenomiosis, Urrea Rivas y col. refieren una asociación de miomatosis uterina y adenomiosis en 21% de los casos estudiados. (30)30 Estas cifras son similares a las encontradas en nuestra serie la cual fue una asociación de 25.93% de los casos de leiomioma y adenomiosis. En la historia natural del cáncer de endometrio se ha propuesto un continuo desde lesiones de la hiperplasia simple con o sin atipias, a la hiperplasia compleja con o sin atipias hasta el cáncer de endometrio. En nuestra serie la coexistencia de miomatosis uterina e hiperplasia endometrial simple se presento en el 5.67% de los casos, siendo sin atipias, no identificando ningún caso de cáncer de endometrio. Series de piezas de histerectomía reportan la incidencia de cáncer de endometrio en pacientes menores de 40 años en un 5%. (30)
Con respecto a la patología maligna ginecológica que se diagnóstica más frecuentemente de manera incidental, en nuestra seria fue el sarcoma uterino con un hallazgo de 1.6% de los casos. El sarcoma uterino es un padecimiento muy raro de diagnóstico difícil y reportado en la mayoría de los casos por estudio anatomopatológicos con pronóstico malo, incluso en etapas tempranas. Se menciona que 75% de los sarcomas del estroma endometrial se identifican durante el postoperatorio, en el reporte anatomopatológicos de pacientes intervenidas por leiomiomatosis. (31) En este estudio se encuentran dos casos de sarcoma uterino uno coexistente con leiomiomas y otro como entidad única en el estudio de patología, representando un 1.6% de los casos. A fin de disminuir tal porcentaje de cáncer incidental es necesario definir criterios clínicos de sospecha. así como realizar estudios de imagen complementarios que diferencien entre patología benigna y maligna uterina. La resonancia magnética es el estudio más útil para esta entidad.
La principal localización de los miomas fue intramurales en un 48%, suberosos en 19%, submucosos 16%, la combinación de intramurales y subserosos 8% intramurales y submucosos 3%, difusos 4, intraligamentarios 2%. En el Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental (NIEHS) refieren que existe una variación en la frecuencia entre los subtipos de miomas, en asociación con embarazos después de los 24 años y el tabaquismo actual. (32) Los miomas submucosos son los menos comunes, representan aproximadamente el 5% de los leiomiomas uterinos, son los más sintomáticos y pueden estar asociados con dismenorrea, menorragia e infertilidad. Los miomas intramurales son más comunes y más asintomáticos, sin embargo pueden asociarse a menorragia a infertilidad. Los leiomiomas subserosos usualmente son asintomáticos, pero los pediculados pueden sufrir torsión, infarto, pueden extenderse al ligamento ancho, simular masa ovárica. (33) No se encuentran datos que nos indiquen de manera precisa la localización o el principal tipo de mioma encontrado. En nuestro caso la principal degeneración histológica de los miomas fue la hialina.
La mayoría de las series coinciden en que un tercio de las histerectomías se realiza por leiomiomas uterinos, otras causas frecuentes son la adenomiosis (con o sin endometriosis coexistente), el sangrado uterino disfuncional, los defectos del piso pelviano, el algia pelviana y la hiperplasia endometrial. (34)
En 19 casos (14.44%) no se confirmo por anatomía patológica el diagnóstico de Miomatosis uterina, en donde la adenomiosis fue la patología más frecuente con 7 casos (5.6%). En la literatura se menciona que ocurre en el 8% al 27% de las piezas quirúrgicas, otros autores mencionan su presencia en piezas de histerectomías de un 31% al 61%. Wilson Mejía encontró en su serie de pacientes histerectomizadas con diagnostico de leiomiomas, adenomiosis en el 18.52% de los casos. Urrea Rivas menciona la presencia de adenomiosis en un 22.6% de los casos sometidos a histerectomía por miomatosis uterina. (30)
En nuestro estudio la incidencia de casos de adenomiosis no coexistente con miomatosis uterina es baja de 5.6% comparada a la reportada en la literatura. El diagnóstico preoperatorio de adenomiosis es usualmente presuntivo. Carol A. Hulka y col. En su estudio muestra que un útero difusamente heterogéneo y agrandado visualizado en la ecografía endovaginal se refiere a la forma grave de la adenomiosis. Sin embargo, la presencia de leiomiomas uterino puede confundir la habilidad del operador para diagnosticar incluso la forma grave de la adenomiosis. La sensibilidad y especificidad de la ecografía endovaginal para el diagnóstico de adenomiosis oscila en un rango de 80 a 87% respectivamente. (35) De lo antes mencionado encontramos que existe correlación entre los resultados encontrados en el presente trabajo y los trabajos reportados en la literatura internacional con un margen de error del ultrasonido transvaginal del 8 a 15% y una sensibilidad que fluctúa entre el 80-99%, esto debido probablemente a los diferentes equipos de ultrasonido utilizados, la falta de experiencia del operador que lo lleva a cabo, confusión en el diagnóstico entre leiomioma y adenomiosis.
En la mayoría de los casos se confirmo el diagnóstico de miomatosis por anatomía patológica, en el resto el más frecuente fue la adenomiosis o patología endometrial en los cuales la indicación de histerectomía está justificada; ya que en pacientes con trastornos menstruales de tipo hiperpolimenorrea se ha encontrado que hasta el 80% de las piezas de histerectomía presentan adenomiosis y que es común que estas pacientes no respondan a tratamiento médico, lo que obliga la