La historia clínica, anamnesis y exploración física

Resumen

El artículo hace mención a la historia clínica, así como a su definición y estructura. Por otra parte, se desarrolla la anamnesis y exploración física del paciente como partes importantes de la historia clínica. Se ha realizado una revisión de la literatura científica en las bases de datos Scielo, Cuiden, Cochrane y Elsevier utilizando los descriptores: registros médicos, anamnesis y examen físico.

La historia clínica, anamnesis y exploración física

Mari Carmen García García, Diplomada en Enfermería. Servicio Andaluz de Salud.

La Historia Clínica

La historia clínica es el relato escrito de la enfermedad de un paciente. Su propósito es establecer una relación con él y aprender sobre los problemas y aspectos que requieran atención, determinando un orden de prioridades al respecto. Lo más importante de esta relación es el contacto en sí con el paciente y profesional sanitario. A través de este acto vamos a saber el estado de salud del paciente por lo que siempre debe estar plasmado por escrito.

La estructura de la historia clínica debe ser de tal manera que no se complique, y facilitarla para otros profesionales. Debe constar de:

1. Anamnesis: Interrogatorio, conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por nosotros. Son datos subjetivos y hay que considerarla como tal. Proporciona muchísima información.
2. Exploración física: Serie de maniobras en las cuales se obtienen datos objetivos sobre la salud del paciente, por lo que son más fiables. Hay enfermedades en las que, con una buena anamnesis y exploración, el personal facultativo puede llegar a un diagnóstico, pero otras requieren pruebas complementarias. Esto conduce mediante un juicio clínico al diagnóstico y, por tanto, al tratamiento.
3. Evolución: Redacción de la información obtenida en los encuentros posteriores con el paciente.
4. Epicrisis: El cierre de la historia clínica se hace con un resumen de todo lo acontecido, y todo lo controlado por el médico o enfermero. Sin embargo, este paciente puede tener varias relaciones con otros profesionales sanitarios por lo q la historia queda abierta para otros datos o resúmenes.

Anamnesis

Para el interrogatorio es necesario entendimiento, confianza y lenguaje claro y coloquial. Tratamos al paciente siempre q esté consciente (si no sólo con familia).

1. Datos filiación: Aquellos referentes a la persona. Algunos nos sirven para el diagnóstico y otros solo para conocerle: nombre, edad, sexo, lugar nacimiento, profesión, estado civil o residencia.
2. Motivo principal de consulta: ¿qué le pasa? ¿desde cuándo? ¿a qué lo atribuye?
3. Historia actual de la enfermedad: establecer el inicio real, el desarrollo de los acontecimientos patológicos y, por último, su situación actual.
4. Revisión por aparatos y sistemas: puede establecerse relación entre el motivo principal de consulta y otras manifestaciones presentes en otros órganos y sistemas.

Los sistemas constitucionales generales (no atribuibles a un aparato) son escalofríos y fiebre, malestar general, astenia (cansancio), cambio de peso o de apetito… esto nos da una idea de si nos afecta al estado general. Los cambios en los distintos sistemas serían:

• Piel y faneras: Lesiones, prurito, cambios de pigmentación, sudoración, alteraciones de pelo y uñas.
• Sistema músculo-esquelético: Rigidez articular, dolor, inflamación, rubor, aumento de temperatura, limitación del movimiento y deformación ósea.
• Sistema respiratorio: Dolor con la respiración, disnea, cianosis, tos, esputo, hemoptisis, sibilancias.
• Sistema cardiaco: Dolor precordial, palpitaciones, ortopnea, edema, hipertensión arterial, disnea.
• Sistema gastrointestinal: Disfagia, pirosis, náuseas, vómitos, intolerancia, hábito intestinal, diarrea/ estreñimiento, dolor abdominal, aspecto heces.
• Sistema genitourinario: Disuria, dolor en flancos, lumbar, inguinal o suprapúbica, tenesmo, polaquiuria, incontinencia, hematuria, poliuria, interrupción de micción.
• Sistema neurológico: Pérdida de conciencia, cefalea, convulsiones, parálisis o pérdida de fuerza, alteraciones de la sensibilidad, pérdida de memoria, temblores, alteraciones en la coordinación o en órganos de los sentidos.
• Sistema hematológico: Hemorragias, palidez, anemia, facilidad para infecciones.
• Sistema endocrino: Intolerancia frío/ calor, polidipsia, polifagia, mucho/ poco vello, estrías, aparición pubertad, alteraciones funcionales sexuales, menstruación, embarazo y mamas.
• Manifestaciones psiquiátricas: Tristeza, alteraciones del carácter/ humor, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, poca concentración, pensamientos suicidas.

5. Antecedentes: personales (nacimiento, crecimiento y desarrollo; hábitos; enfermedades infantiles o anteriores; intervenciones quirúrgicas; vacunas; alergias; transfusiones; traumatismos graves; medicamentos; condiciones ambientales) o familiares (si viven, que padecen; si muertos, causa y edad; árbol genealógico clínico).

Examen físico

“Detección de signos clínicos o hallazgos objetivos anormales somáticos (orgánicos o funcionales) del enfermo”. Si consideramos la anamnesis y la exploración bien hechas nos ayuda a hacer el diagnóstico (90%) sin llegar a la auscultación. Las maniobras generales son:

1. Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.
2. Palpación: Tacto con las manos ya q es muy sensible (el dorso más) a la intensidad y a la variabilidad y además permite gran movilidad y adaptabilidad gracias a los dedos (muy articuladas). Podemos apreciar vibraciones, temperatura, estado d la piel y según la superficie tocaremos con la palma d la mano (abdomen) o la yema d los dedos (ganglio).
3. Percusión: Serie de golpes que realizamos sobre la zona explorada y escucha de los mismos que dependerán de la zona percutida (estado y constancia). Cuando escuchemos un sonido timpánico (grave, resonante) es una zona con aire, por ejemplo, epigastrio y resto de abdomen. Cuando sea mate (agudo, no resuena), zona sólida o líquida, por ejemplo, el hígado. En el pulmón las estructuras están mezcladas (sólido, líquido y aire) el sonido no es ni timpánico ni mate sino intermedio, y se denomina sonido claro pulmonar. El bazo ni se palpa ni se percute en condiciones normales.
4. Auscultación: Escuchar sonidos internos del paciente, fisiológicos (latidos y respiración), hidroaéreos (movimientos del intestino y de su contenido) o patológicos (sonidos q no deberían escucharse en individuos sanos). Normalmente con fonendo.