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La historia clínica del paciente de cirugía cardiovascular

La historia clínica del paciente que se opera de cirugía cardiovascular. Aspectos a considerar

INTRODUCCIÓN

La Historia clínica de un paciente ha sido universalmente considerada como el instrumento básico de la garantía de calidad de la asistencia del paciente. A partir de la aparición de la Ley 41/2002 se refuerza la importancia de esta herramienta y se plantean otras vías de registro de datos clínicos como es la informática. También el alcance legal de esta normativa nos obliga a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historia de salud, ya sea con ocasión de asistencia, docencia, investigación o aquellos procedimientos administrativos que requiere su manipulación.

La historia clínica del paciente que se opera de cirugía cardiovascular. Aspectos a considerar

Luque Oliveros, Manuel. Bloque Quirúrgico del HU Virgen Macarena

Que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los objetivos más importantes que nos debemos plantear. Solo esto garantiza la disponibilidad de la misma. En cuanto a la recogida de datos en situaciones estresantes (tomemos como ejemplo un servicio de urgencia donde tiene que atender tanto al propio paciente como sus familiares afectados) la confidencialidad, el consentimiento informado y derecho a la información, es algo que supera el ámbito de la historia clínica y debe agrupar toda la actividad hospitalaria.

Cerca del 99% de los registros sanitarios y no sanitarios del servicio de cirugía cardiovascular es tarea del colectivo de profesionales administrativos y auxiliares administrativos. Tomemos como ejemplo un servicio de urgencias donde reciben al paciente dando entrada y registro de sus datos personales originando la apertura de un episodio asistencial, y en su defecto la asignación de un número de historia clínica. Una numeración que lo identifica y, que adquiere una vital importancia en todo el proceso asistencial del paciente ya que esa numeración asignada será de por vida y es necesario para la recuperación de su historial para futuras demandas. En muchas ocasiones dicha numeración se duplica e incluso se triplica por la incorrecta recogida de datos iniciales.

Cuando nos referimos a la “incorrecta recogida de datos”, pueden establecerse diferentes modalidades de sesgos tales como en la comunicación determinado por el factor stress e impaciencia de los usuarios de querer ser atendido con la mayor ligereza posible. Este primer contacto del usuario con las dependencias hospitalarias marca el proceso y evolución del propio demandante. Dada una situación témpora-espacial donde el demandante requiere asistencia hospitalaria, el incumpliendo de sus derechos y deberes así como la falta de atención a las indicaciones del profesional que lo asiste, puede generar una ruptura de los niveles de calidad en todo su proceso, originando duplicidad documental.

Por no mencionar el aumento de volumen de datos, quedando fragmentado el contenido de la historia clínica que, en un momento de requerir dicho historial el contenido del mismo queda incompleto y, por tanto, repercute en la asistencia al paciente. Esto provoca, una pérdida de tiempo de búsquedas, demora en la asistencia, demora hacia los demás usuarios, y lo que más provoca es una desconfianza en el sistema sanitario español. La necesidades profesionales detectadas fueron realizada en primera persona al comprobar que las etiquetación de los pacientes estaban bajo el registro de la numeración NHC: O ó e comprobar que el paciente que estaba atendiendo no le correspondía con su edad.

En base a lo experimentado, me puse en marcha a contactar con los administrativos de urgencias para saber la metodología de apertura de un paciente en las instalaciones hospitalarias, quedando de manifiesto que, aunque el programa informático que se manejaba en nuestro hospital (Diraya) disminuye ese porcentaje de error, no lo extingue por completo. Por no mencionar cuando deja de funcionar y sigue entrando pacientes, es pues entonces cuando se procede a realizar el ingreso en formato papel igual pasa cuando entra una emergencia que necesitamos de inmediato la documentación para solicitar pruebas complementarias.

Lo más sorprendente no es la duplicidad,  sino que no conocen los principios básicos de la historia clínica, desconocen la utilidad y contenido de toda historia clínica de un paciente, desconocen la interpretación y explotación de los datos aportados que ellos mismos generan y, lo más significativos  es que este colectivo no conocen cuales son los mecanismos para solucionar dicha duplicidad (siendo imprescindible su colaboración para su subsanación), con lo cual está repercutiendo en el proceso de un usuario (que podemos ser nosotros mismos).

Con todo lo expuesto lo manifesté a sus respectivos jefes de área quedando de manifiesto por solicitud directa que la  realización de este curso potencia las habilidades de estos profesionales, actualiza sus conocimiento en el sistema, conocen los contenidos, interpretación y explotación de toda la documentación que ellos mismos generan como parte de su trabajo diario. En el mismo orden, el seguimiento a las indicaciones de los profesionales no solo potencia las habilidades del usuario, sino que adecua y conciencia al profesional en realizar un buen REGISTRO, TRATAMIENTO, GESTIÓN Y CONTROL de la documentación clínica.