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Historia Clínica. Transformación digital

explosión informática de transformación digital, aparecen multitud de documentos, pero desde el punto de vista del trabajo asistencial sólo debe guardarse aquella información que sea precisa para la toma de decisiones (10). Podemos sumarle aquellos datos de tipo administrativos necesarios para el control de calidad, la gestión y el funcionamiento del hospital, pero no todos los documentos que aparecen por el mero hecho de encontrarse en nuestras consultas (11).

La redacción en texto libre es uno de los problemas tradicionales de la historia clínica en papel causando una evidente falta de uniformidad en la confección de la información (12). Al pasar al formato electrónico permite la organización estructurada del contenido. Hoy en día se está avanzando en un paso más, la codificación del contenido no solo en el diagnóstico o procedimientos, sino en la anamnesis o evolutivos. Muchos de los documentos destinados a la anamnesis tienen una pequeña guía para estructurar el contenido, pero las escalas quedan al margen de este documento, puesto que necesitan varias hojas para poder reflejar el cuestionario. Una vez obtenido el resultado, sí se plasman en el subapartado correspondiente de la anamnesis o evolutivo, pero el esfuerzo que supone hace que no siempre ocurra adecuadamente.

Una de las principales características que debe tener un sistema de migración de papel a electrónico, debe ser la similitud. La principal forma de escribir la asistencia es mediante unidades pequeñas de información que generan anotaciones y no informes. Estas llevan un registro temporal (fecha) e identificativo (firma), debiendo tener su equivalente electrónico más facilitador, grabando automáticamente la hora del sistema y la firma mediante el login con el que se inicia en la aplicación. Al igual que el soporte en papel, en el soporte informático no debe poderse modificar esta información, para garantizar la seguridad de la información y sus consecuencias legales (13). En papel cada anotación se realiza en un tipo de documento específico, según sea la fase de la asistencia.

Las anotaciones pueden realizarse en cada uno de las tipologías documentales en soporte papel y en su equivalente electrónico debe también identificarse sobre que estructura asistencial va destinada. Esta escritura progresiva y parcial, facilita su búsqueda y como consecuencia la generación automática de los informes sin necesidad de escribir de nuevo las observaciones asistenciales.

Aprovechando toda esta normalización, catalogación y estructuración de la información, en el tránsito del papel al formato electrónico, se produce una gestión del conocimiento más efectiva con un potencial de explotación científico mayor (14). Aunque el gran cambio evidente sea la desaparición del papel, existen multitud de cambios hospitalarios como consecuencia de la transformación digital. Uno de estos, menos perceptible, es el cambio organizativo. Por otro lado, la disponibilidad de la información centralizada favorece la comunicación de protocolos o documentación asistencial de manera inmediata.

Otro ejemplo de cambio organizativo es la inversión de tiempo en la preparación de la consulta, lo que incrementa la rentabilidad en el momento de materializar la consulta presencial (15). E incluso con esta preparación de la consulta externa puede llegar a la resolución de los problemas de salud en un único acto médico, es decir consultas de alta resolución. Esto posibilita el mejor ejercicio de una medicina basada en la evidencia.

Durante la época de la historia clínica en papel, el paciente actuaba como correo o transmisor de los informes emitidos por el especialista hacia el médico de familia (16). Este cambio a formato electrónico, permite una mejora en la relación con el facultativo de Atención Primaria mediante la disponibilidad inmediata de la información y su consecuente planificación previa, también de sus consultas.

En este estudio se ha pretendido evaluar la documentación existente y preparar un buen caldo de cultivo para normalizar y estructurar la información en soporte electrónico, respetando la legislación actual vigente, con el Real Decreto 1093/2010 (17). Así mismo se ha pretendido objetivar el uso de escalas en cada tipología documental. Su fin es producir una metodología estructurada al realizar la historia clínica electrónica principalmente en los apartados de anamnesis y evolución.

Material y Métodos

Lo primero que se hizo fue nombrar un representante o referente por Servicio con el fin de aglutinar en pocas personas la tarea de recopilación de documentación, para que no se repitieran los documentos al menos dentro del mismo equipo. Se les dio las instrucciones de recabar todos aquellos papeles que se entregaban al paciente durante el proceso asistencial. El objetivo fue conocer el inventario de documentos necesarios migrar para la implantación de la Historia Clínica Electrónica.

De los 60 Servicios involucrados el 73,3% (44 Servicios) tenían trato directo con los pacientes y les entregaban documentaciones relativas al diagnóstico y tratamiento de su proceso asistencial. El resto, su participación era como intermediarios en la ejecución de pruebas especiales o procedimientos necesarios para el diagnóstico, apoyando así a los Servicios anteriormente citados.

Tras la entrega de 3079 documentos por estos 44 Servicios, se clasificó en dos grandes grupos: Uno con documentación general donde no se precisaba la identificación del paciente en el documento y otro en la que sí precisaba la documentación que fuese identificada. En el primer grupo se podían encontrar ejemplos de dietas estándares entregadas por el Servicio de Endocrino, las preparaciones generales del paciente en las pruebas estándares de Gastroenterología, normas de higiene genéricas del Servicio de Vascular, etc. En el segundo grupo se encontraba documentación clínica tipificada en la ley 41/2002, solicitudes de asistencia o pruebas, siempre con identificación del paciente. En este segundo grupo denominado documentación asistencial identificada, se aportaron un total de 1053 documentos.

El análisis descriptivo de los resultados se hizo sobre este grupo de documentación asistencial identificada. Para ello se volvió a agrupar la información en otros dos grupos: Un grupo, que hacía referencia a la documentación en soporte papel, cuya misión en la transformación digital del Hospital es que se refleje en la historia clínica electrónica (HCE) y otro grupo llamado “documentación en soporte digital” pero que precisa que se muestre en la nueva historia clínica electrónica (HCE).

Este último grupo es bastante heterogéneo. Existen Hojas Excel y base de datos en Access donde se reflejan la captura de datos clínicos del paciente, pero al no poseer un lenguaje HL7 será difícil su integración con la Historia Electrónica.