tecnológicos de avanzada, en la red primaria y secundaria de atención de salud y la capacitación del personal en estas técnicas, no ha sido suficiente para garantizar este servicio las 24 horas del día, y son los horarios nocturnos y los fines de semanas los de mayor afluencia de enfermos con hemorragia digestiva alta (HDA) a las unidades asistenciales. 44
De lo cual analizamos que teniendo en cuenta que el tiempo de vida media esta alargado en nuestro medio es preocupante que un paciente mayor de 60 años desarrolle esta patología debido a que sumado a las comorbilidad se consideran como pacientes de alto riesgo de ingreso con un margen elevado de costo beneficio si no cuenta con diagnostico endoscópico definitivo.
El objetivo de este estudio fue identificar la efectividad de la escala de Rockall con el fin de determinar riesgo de recidiva hemorrágica y riesgo de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta, lo que determinará una asistencia adecuada y nos permitirá; así, correlacionar la gravedad de acuerdo con la mortalidad y la estancia hospitalaria.
De los 140 pacientes ingresados por hemorragia digestiva alta, al realizársele la estratificación según el Score de Rockall, el 22,14% (n=31), se encuentran dentro de los pacientes con bajo riesgo de recidiva y mortalidad y que por ende, puede realizársele un tratamiento y seguimiento ambulatorio, no obstante tenemos un 40,0% que estaban dentro de un riesgo moderado y el 37,86% presentaban un alto riesgo de recidiva y mortalidad. Ver tabla 8: Distribución según estratificación de riesgo de mortalidad y recidiva de Rockall. (al final del artículo).
Por otro lado, en un estudio de UCLA School of Medicine en Los Ángeles, se encontró que los pacientes con puntajes de Rockall menores o iguales de 2, pertenecían al grupo de bajo riesgo de fallecer 6
En los pacientes de bajo riesgo, se puede considerar el alta hospitalaria precoz o, incluso, el tratamiento domiciliario, sin que ello ocasione un aumento de la incidencia de recidiva ni tampoco de la mortalidad.
Del grupo de pacientes con hemorragia digestiva alta, a quienes se les aplicó la escala de Rockall al ingreso, se observó que el mayor puntaje fue 4 (22,4%), le sigue el puntaje 3 y 5 (17,86 y 13,57% respectivamente). Según la escala de Rockall se considera de riesgo alto de recidiva hemorrágica valor igual o mayor a 5 y que en nuestro estudio representa el 37.85% de pacientes. En estudios realizados, se observa que el valor de 5 en la escala de Rockall es el que tiene la mejor combinación de sensibilidad y especificidad para mortalidad; por lo tanto, es el punto a partir del cual se discrimina que paciente debe ser considerado de alto riesgo de mortalidad, según la escala. 45 Por otro lado, en otros estudios entre los que se encuentra uno realizado en una Universidad de California, se encontró que los pacientes con puntajes de Rockall menores o iguales de 2, pertenecían al grupo de bajo riesgo de mortalidad. 46-49
De lo siguiente deducimos que a pesar de estos buenos resultados el tratamiento ambulatorio no puede ser aplicado al 3,57% de pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), ya que ajustando el riesgo individual por pacientes ingresado aquellos con neoplasias asociada son pacientes por lo general de alto riesgo de mortalidad en el Score de Rockall.
Para realizar el análisis estadístico, se incluyeron a los 140 pacientes, se les agrupó según su valor de puntaje del Score de Rockall (de 0 a 9 puntos) y se evaluó en cada valor la tasa de resangrado, mortalidad y la necesidad de más de 2 paquetes de glóbulos transfundidos. Ver tabla 9: Distribución según resultados obtenidos por cada valor del Score Rockall en pacientes con hemorragia digestiva alta. (al final del artículo).
La estadía hospitalaria es uno de los parámetros que miden calidad en los servicios médicos hospitalarios, en relación a este parámetro, podemos apreciar en la tabla 10 que, la mayoría de los pacientes (n=131, el 93,57%) estuvieron hospitalizados entre 1 y 7 días, seguidos por el grupo que tuvieron una estadía entre 8 y 14 días (n=6, el 4,29%) y la minoría de pacientes, (n=3) el 2,14% estuvo hospitalizado por un período mayor de 15 días. El promedio de días hospitalizados fue de 4,15 días, el mínimo de estadía fue de 2 días y el máximo de 28 días. Ver tabla 10: Distribución según estadía hospitalaria. (al final del artículo). Estos datos se correlacionan con un estudio en el cual, la permanencia hospitalaria promedio fue de 5 días, y el 7,4% de los pacientes permaneció más de 7 días 15
Acosta González 12 en su estudio encontró que el 75% de los pacientes con hemorragia digestiva alta egresaron entre 1 a 7 días, lo cual coincide con los resultados obtenidos en este estudio y en otras bibliografías revisadas. 14,50
La permanencia prolongada de estos pacientes en el centro asistencial puede estar determinada por la poca disponibilidad de endoscopia, pues se ha planteado que la realización temprana de esta dentro de las 24 horas de la presentación reduce el tiempo de estancia hospitalaria, 11 e influenciar además los avances que se han experimentado en el tratamiento endoscópico actual. 6-8, 41-44
Montserrat Martí 51 plantea que los conocimientos actuales de la hemorragia digestiva alta (HDA) están permitiendo el alta precoz con seguridad en los enfermos adecuados y que los enfermos no candidatos a esta son los más viejos y representan según su estudio el 45,5 %. También plantea que la estancia media alcanza los 21 días en los casos sometidos a cirugía, y en los grupos de alto riesgo. Otros autores 52,13 reportan una estadía hospitalaria promedio de 5,8 días, aproximándose a la observada.
En relación a la condición del paciente al alta se comprobó que la gran mayoría (n=130, el 92,86%) egresaron vivos, siendo la mortalidad por hemorragia digestiva alta valorada al momento del alta de 7,14%. Ver tabla 11: Distribución según estado al egreso. (al final del artículo).
En la mayoría de las series revisadas en países occidentales la incidencia de las hemorragias digestivas altas se sitúa entre 50 a 150 casos anuales por 100000 habitantes con una mortalidad entre el 8 y el 12%, 5 coincidiendo con los resultados alcanzados en esta