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Infección por marcapasos permanente

estadística descriptiva, distribución de frecuencia y porcientos, tablas de contingencia y test de hipótesis de proporciones.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

Desde enero 2006 hasta enero 2011 se realizaron 907 implantes de marcapasos en el Centro de Atención Cardiovascular de Camagüey, 653 primoimplantes (72%) y 254 cambios (28%).

De estos pacientes, solamente fueron diagnosticados 32 casos de infecciones por implantación de marcapasos (3,52%), comportándose muy por debajo de muchos centros del primer mundo donde el por ciento de infección actualmente oscila del 0,1% al 7%. (11, 21)

En el caso de los primoimplantes presentaron infecciones 25 pacientes (3,82%) y en los cambios, 7 pacientes (2,75%) (Tabla 1). El porcentaje fue mayor en los primoimplantes debido a que es un proceder más complejo y el tiempo quirúrgico es mayor. Múltiples estudios (22, 23) han sugerido que los pacientes con marcapasos permanentes tienen una mayor incidencia de infecciones tras el reemplazamiento o recambio del generador o de los cables que con la implantación inicial. Así, Kennelly y Pillier (24) comunicaron que la incidencia de infección era del 1% cuando se realizaba la primoimplantación, pero subía al 2% cuando se realizaba el primer recambio y al 6% cuando se realizaban dos o más sustituciones. El grupo de Choo (25) encontró que el 66% de todas las infecciones en su serie habían ocurrido en pacientes sometidos a recambios o segundos procedimientos. Sin embargo, los datos de otros autores como Harstein y colaboradores (26) no apoyan esta idea, y otras series posteriores han demostrado que la tasa de infección es aproximadamente la misma en los primoimplantes como en los procedimientos de recambio del generador. (27-30)

En relación con el tiempo de haberse realizado el proceder (tabla 2), la infección apareció fundamentalmente después de los tres meses (18 pacientes / 56%) y sólo en 14 pacientes (44%) se presentó en menos de dos meses y 29 días. Otros autores han encontrado igualmente, que la variedad tardía es la más frecuente y su evolución es más tórpida, porque se asocia con erosión y necrosis de la piel suprayacente al dispositivo o los electrodos. (9, 31-33)

La necrosis séptica de la bolsa en 11 pacientes (34,3%) fue la forma clínica de presentación más frecuente, seguida de la endocarditis en 10 casos (31,2%), complicación con gran morbimortalidad, la infección crónica asociada al o los electrodos afuncionantes se presentó en 6 casos (19%), la celulitis de la bolsa del generador en 3 pacientes (9,3%) y solo presentaron absceso de la bolsa 2 casos (6,2%) (Tabla 3).

Estos resultados coinciden con los obtenidos por Kennelly (34) y Moorman (35) en cuanto a que la necrosis séptica de la bolsa del marcapasos suele presentarse más frecuentemente. (9, 31)

El Staphylococcus aureus en 13 pacientes (40,6%) fue el germen causal más frecuente de la infección, seguido por el Staphylococcus epidermidis en 7 (22%); en 3 casos (9,3%) se aislaron ambos Staphylococcus, en 4 (12,5%) se encontró, en el cultivo, Pseudomona aeruginosa y en 5 (15,6%) no se identificaron gérmenes (tabla 4).

Los Staphylococcus constituyen la causa más frecuente de infecciones por marcapasos y, de ellos, el Aureus es responsable de la mayoría de las infecciones. (7, 31, 32, 36, 37)

El tratamiento médico se aplicó a 3 pacientes con celulitis por marcapasos, presentando evolución satisfactoria.

En la actualidad, cuando la infección es superficial o se limita a la incisión del bolsillo del generador y no involucra al generador ni al catéter-electrodo, no está indicada la extracción del mismo (recomendación de clase III: nivel de evidencia C). (14)

El cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral, toilette de la bolsa infectada, anclaje a plano muscular limpio del o los electrodos afuncionantes y tratamiento antimicrobiano se realizó en 4 casos y solamente 1 cumplió el criterio de curación; 2 pacientes presentaron recidiva de la infección y en estos se identificó Staphylococcus aureus, y en 1 paciente se encontró persistencia de la infección por Pseudomona aeruginosa. (Tabla 5) Todos estos pacientes tenían electrodos de más de dos años de implantados por lo que no fue posible retirar los mismos por tracción manual simple y como han manifestado otros autores (1, 9) la no retirada del sistema completo conlleva a la no curación y mayor incidencia de recidivas.

Múltiples estudios sobre la contaminación de los electrodos del marcapasos han demostrado elevados índices de fracaso con tratamiento conservador (7, 37), no obstante, existen casos descritos en la literatura que logran curación sólo con tratamiento médico. (38)

A 15 pacientes se les realizó cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral más retirada del o los electrodos por tracción manual simple, toilette de la bolsa infectada y tratamiento antimicrobiano todos con criterio de curación en su evolución (Tabla 5) evidenciando una vez más que la retirada de todo el sistema es la mejor opción para el tratamiento de estas infecciones. (39, 40)

Debemos hacer referencia que logramos retirar por tracción simple manual 8 dispositivos con un tiempo de implantados entre 12 y 23 meses (Tabla 5); no obstante, la literatura (9) aconseja para la tracción, menos de seis meses de implantado el marcapasos pues con tiempo mayor recomienda el uso de sistemas de tracción cutánea gradual y de contratracción para tratar de evitar una cirugía cardiaca. En nuestro país no contamos con estos dispositivos para extracción del o los electrodos afuncionantes contaminados.

El tratamiento antimicrobiano se le aplicó a 3 pacientes de los cuales 1 presentó necrosis séptica y 2, absceso de la bolsa. Estos pacientes, además, cumplían los criterios de endocarditis por marcapasos. A ninguno de estos pacientes se les pudo retirar los electrodos y tenían contraindicación quirúrgica para la extracción de los mismos, falleciendo 2 pacientes y sobreviviendo 1 con infección persistente (Tabla 5). La endocarditis, en esta serie, presentó una elevada mortalidad coincidiendo con otros trabajos revisados. (9, 31, 41)

Siete pacientes con diagnóstico de endocarditis por marcapasos se intervinieron quirúrgicamente lográndose criterio de curación en 6 pacientes y falleciendo 1 (tabla 5).

Varios autores (7, 11) coinciden que la realización de la toracotomía es el procedimiento más seguro para retirar los electrodos.

CONCLUSIONES

ü     La incidencia de infección relacionada con implantación de Marcapasos Permanentes en el Centro de Atención Cardiovascular de Camagüey es baja y aparece más frecuentemente en los primoimplantes de más de tres meses, a tipo necrosis séptica de la bolsa del generador y causada fundamentalmente por Staphylococcus aureus.

ü     La retirada de todo el sistema infectado (generador y electrodo) y la inserción en el sitio contralateral de un