estudios poblacionales. El hecho de que el paciente fuera diagnosticado de fibrilación, flutter o ambas a la vez, se presentaba como factor de protección significativo en cuanto a la presencia de interacciones farmacológicas con acenocumarol. Ser diagnosticado de otra causa aumentaba 2,65 veces más el riesgo de presentar interacciones.
El estudio sugiere que, dado el alto porcentaje de pacientes diagnosticados por fibrilación auricular, su gravedad y complicaciones, y la importancia de un adecuado tratamiento anticoagulante, el control sobre estos pacientes debe ser minucioso por parte del equipo médico y se les dé más importancia a las interacciones farmacológicas que se quieran asumir. Por ello aparece como factor de protección.
La muestra estudio recoge un 53,4% de los pacientes anticoagulados controlados exclusivamente por Atención Primaria, cifra inferior al porcentaje promedio observado en 2009 en el Sistema Aragonés de Salud (65%) (3).
Como han demostrado otros estudios, el control de estos pacientes en Tratamiento con Anticoagulante Oral (TAO) se puede realizar en Atención Primaria (AP). El control por parte de este equipo es eficaz, con un trato más cercano al paciente y sin perder en ningún momento la calidad, además resulta ser un 32% más barato que el método convencional, lo que, dado el elevado número de controles, representa un ahorro anual considerable (6). Se espera que este porcentaje en primaria vaya en progresivo aumento. El personal de Enfermería de Atención Primaria (AP) juega un papel importante dado que es la que se encarga de realizar dichos controles capilares y es la primera en observar cualquier cambio o complicación. Por ello, deben tener una buena formación, garantizando la correcta atención al paciente y la eficacia del tratamiento.
En nuestra población, casi el 70% de los pacientes controlados por Atención Primaria (AP) permanecen inestables en menos de la mitad de los controles, cifra muy superior frente al estudio de Ávila (22) (70,4% vs 25%). Por otro lado, el porcentaje de pacientes inestables por encima del 50% de los controles corresponden a una cifra muy inferior al compararse con esta misma publicación (29,5% vs 75%). Así pues, nuestra población presenta una importante inestabilidad al tratamiento, siendo la media de inestabilidad cercana al 40%, porcentaje ligeramente alto, ya que según el Sistema Aragonés de Salud, el estándar de estabilidad debe ser superior al 70% (3).
Alcanzar una buena calidad en el control del Tratamiento con Anticoagulante Oral (TAO) es una carga para el paciente y para el médico, además de costoso para el sistema de salud, ya que requieren frecuentes extracciones de sangre y desplazamientos de los pacientes. La importancia socio sanitaria del Tratamiento con Anticoagulante Oral (TAO) es que los gastos originados por el control del INR (alrededor de unos 90 millones de € anuales) son 15 veces menores que los gastos que supondrían las complicaciones evitadas, pero lo más importante es que evitan, además de importantes secuelas, más de 6000 muertes anuales (3).
Es necesario realizar un buen control en los pacientes anticoagulados y evitar la polimedicación, así como valorar el efecto sumatorio del uso de diferentes fármacos en el tiempo. Toda interacción farmacológica se puede asumir mientras el paciente sea controlado por el profesional de primaria, pero es cierto, que, a veces el profesional se guía por su experiencia y confía en los fármacos más habituales de su práctica sin realizar controles.
La mayoría de los estudios publicados que investigan las interacciones farmacológicas en los tratamientos anticoagulantes se refieren al uso de warfarina y muy pocos son los que tratan este problema con acenocumarol.
Los principios activos que con mayor frecuencia se asocian a interacciones con el acenocumarol en los tratamientos crónicos de la población del estudio se resumen en la tabla 5. La asociación más frecuente de interacción medicamentosa ha sido el Omeprazol (36,2%), seguida de Paracetamol (30,7%), y de Atorvastatina (12,2%); fármacos que comparten el resto de estudios (10,22,29).
Es importante reducir el número de medicamentos administrados en pacientes con anticoagulación oral a los estrictamente necesarios, así como prescribir preferentemente aquellos de los que exista una mayor experiencia clínica en su uso. Sin embargo, si no existe otra alternativa terapéutica, se podrán manejar aquellos fármacos crónicos cuya interacción farmacológica previsible a largo plazo es asumible mediante controles más frecuentes y el consecuente ajuste de dosis, con lo que la interacción queda equilibrada o amortiguada (10,24). Así se conseguirán reducir los potenciales riesgos y efectos secundarios.
CONCLUSIONES
- El perfil de los pacientes en tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol en el Centro de Salud de San Pablo es un paciente de edad avanzada, pluripatológico y polimedicado, cuyo diagnóstico principal para inicio de dicho tratamiento es la fibrilación auricular y/o flutter.
- Ser paciente hipertenso y estar polimedicado son factores de riesgo para que el paciente anticoagulado presente interacciones medicamentosas. Por tanto es necesario controlar mejor a los pacientes hipertensos y vigilar con más rigurosidad los tratamientos crónicos pautados, con especial atención en los pacientes polimedicados.
- El control de los pacientes anticoagulados en sus Centros de Salud, presenta ventajas tanto para el paciente como para el profesional médico (terapia individualizada, accesibilidad, educación sanitaria…), además de beneficios económicos para el sistema. Esto, unido al aumento progresivo del número de pacientes sometidos a este tratamiento, hace que el papel de la Atención Primaria en el control de la terapia anticoagulante sea fundamental.