Revisión de la intoxicación digitálica en el adulto

• Su inicio suele ser un cuadro digestivo inespecífico: Náuseas, vómitos y anorexia (en ocasiones hay dolor abdominal y diarreas)
• Los síntomas neurológicos son frecuentes: Cefalea, fatiga, debilidad, somnolencia, vértigo, confusión mental o desorientación, pesadillas… A veces aparecen episodios psicosis aguda, delirios o alucinaciones y con menos frecuencia se ha descrito la presencia de convulsiones. Es de poca frecuencia, aunque llamativa en estos pacientes la alteración visual: Visión borrosa, alteración en la visión de objetos amarillos, alucinaciones visuales…
• Las arritmias son los efectos más graves. En los casos de intoxicación aguda pueden aparecer entre las 2-4 horas de la ingesta, aunque se han visto algunos casos a las 12-24 horas. Las más frecuentes asociadas a la intoxicación digitálica son ^1:

Asociadas a un bloqueo

Bradicardia sinusal

Bloqueo sinoauricular

Bloqueo auriculoventricular (BAV)

Disociación auriculoventricular

Fibrilación auricular preexistente con BAV

Flutter auricular preexistente con BAV

Asociadas al automatismo

Taquiarritmia auricular con BAV

Taquicardia de la unión

Extrasistolia ventricular

Bigeminismo

Taquicardia ventricular

Una imagen típica debida al retraso de repolarización que producen estos fármacos es la “cubeta digitálica”, indica impregnación. Se presenta como un descenso de ST evidente en derivaciones con R alta (de V4 a V6, sobre todo) al que puede unirse un aplanamiento o inversión de la onda T.

Los pacientes en tratamiento con digital presentan una disminución de la frecuencia cardiaca (sin que signifique intoxicación) por disminución de la velocidad de conducción a nivel nodal y miocárdica. En los ECG se aprecia PR alargado y BAV de distintos grados. Este hallazgo es de los primeros en los casos de intoxicaciones agudas. En los casos más avanzados pueden acabar en asistolia.

Se produce un aumento de la excitabilidad auricular con taquiarritmias acompañadas de BAV. Podemos encontrarnos con un ritmo nodal acelerado. En los ventrículos se produce un aumento del automatismo cardíaco con disminución de la conducción del tejido de Purkinje, desencadenándose taquiarritmias malignas en intoxicaciones graves, siendo la primera causa de muerte en estas intoxicaciones.

• Puede aparecer ginecomastia incluso en dosis terapéutica por estímulo estrogénico de la digoxina.
• Se han descrito alteraciones hematológicas, como la trombocitopenia.
• Si se administra por vía intramuscular se produce irritación y enrojecimiento de la zona. En casos de administración intravenosa rápida aparece vasoconstricción e hipertensión transitoria.

DIAGNÓSTICO

Debemos sospechar la presencia de este síndrome ante el conocimiento de la toma de este medicamento, la presencia de sintomatología clínica y alteraciones en ECG descritas en el apartado anterior. La confirmación diagnóstica se realiza de forma analítica mediante la determinación de digoxinemia en cifras mayores o iguales a 2ng/dl.

Hay situaciones (la hiperbilirrubinemia, la toma de espironolactona o la insuficiencia renal crónica) en las que se producen falsos positivos. Con la determinación de la digoxinemia podemos descartar estos casos.

FACTORES PRECIPITANTES

• Desequilibrios electrolíticos: Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipernatremia, situación de alcalosis, hipoxia…
• Insuficiencia renal
• Edades extremas de la vida ancianos o prematuros, hipoxia, hipertiroidismo…
• Administración en pacientes que están siendo tratados con otros glucósidos cardiotónicos u otras interacciones medicamentosas que aumentan la digoxinemia o potencian sus efectos, ya descritos antes.
• Cardiopatías estructurales previas cardíacas (miocardio o del tejido de conducción del impulso cardíaco)

TRATAMIENTO

Medidas generales.

• Oxígeno con mascarilla Venturi.
• Suero glucosado al 5% intravenoso a 21 ml/h
• Lavado gástrico y administración de carbón activado (1 gr/Kg vía oral) en ingestas masivas. El lavado si estamos a menos de 1 hora de la ingesta y siempre aumentando la precaución ante una posible asistolia iatrogénica, debida a estímulo parasimpático (ya de por si aumentada por la ingesta masiva de digital) El carbón debe administrarse si han pasado menos de dos horas tras la ingesta.

En los casos de intoxicación digitálica se administra el Carbón activado a dosis repetidas de 0,5 gr/Kg cada 4 horas.

• La hiperpotasemia se corrige con glucosa/insulina o bicarbonato (debemos evitar el calcio, pues la calcemia intracelular está aumentada y podemos desencadenar arritmias mortales) En la hipopotasemia, en los casos menores de 4 mEq/L y arritmias ventriculares o menores de 3 mEq/L con BAV se administran viales diluidos en SF de Cloruro Potásico de 20 ml con 40 mEq a un ritmo máximo de un vial a la hora y diluciones nunca superiores a 60mEq/l.
• Monitorización de al menos 24 horas en casos de intoxicación aguda.
• No podemos olvidar algunas especificidades en el manejo de las arritmias en intoxicación digitálica. Las bradicardias se tratan como habitualmente, evitando el isoproterenol que facilitaría la presencia de arritmias más graves. En las taquicardias supraventriculares se emplea en verapamilo en primer lugar, pues la adenosina podría aumentar el riesgo de asistolia. En las taquicardias ventriculares en el contexto de una intoxicación digitálica empleamos difenilhidantoína o la lidocaína. El sulfato de magnesio es útil en hipomagnesemias o hiperpotasemia
• Otros medicamentos o técnicas a evitar en los casos de intoxicación digitálica son los betabloqueantes, la quinidina, procainamida, y disopiramida. La cardioversión está contraindicada por el mayor riesgo de asistolia frente al beneficio. En los escasos casos donde el riesgo en menor se realiza con choques de baja energía (25-50 j)

Tratamiento específico: Anticuerpos antidigital (Fab antidigoxina)

Es la base del tratamiento específico de la intoxicación aguda por digoxina cuando esta presenta una clínica con mal pronóstico y evolución (suele deberse a la ingesta de sobredosis de digoxina de forma accidental o con intención autolítica). Estos anticuerpos presentan afinidad por otros digitálicos. Los efectos secundarios son escasos y su precio es muy elevado; por esto último su uso se indica en cuadros severos como los descritos a continuación.

Situaciones de riesgo vital asociadas a la toxicidad digitálica y con indicación de anticuerpos antidigital  ²:

• Bradiarritmia con frecuencia ventricular < 40 lat/min y que no responde (mantiene frecuencia ventricular < 60 lat/min) a dosis repetidas de 0,5 mg/iv de atropina (hasta un máximo de 2 mg).
• Extrasistolia ventricular con riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular (extrasistolia ventricular frecuente, dupletes, tripletes, multifocales o con fenómeno de R sobre T).
• Taquicardia ventricular.
• Fibrilación ventricular.
• Asistolia
• Shock cardiogénico.
• Kaliemia > 5 mEq/L con presencia de otros signos de toxicidad digitálica, en la intoxicación aguda.
• Concentración plasmática de digoxina > 6 ng/mL (> 6 horas postingesta).

Los Fab antidigoxina vienen en viales para su administración intravenosa. Se diluyen en 100 SF y se administran en 30 minutos. En caso de recurrencia de los síntomas se puede repetir la dosis 8-12 horas de la primera.

CONCLUSIONES

La digoxina es medicamento indicado en muchos de los pacientes cardiópatas que demandan asistencia urgente por multitud de síntomas. La intoxicación digitálica es inespecífica en su forma de presentación. De no ser sospechada precozmente el pronóstico puede ser mortal. Tener presente esta entidad en los pacientes digitalizados que refieran síntomas digestivos (más aun en mayores de 70 años con comorbilidad añadida, como la insuficiencia renal), medir los niveles séricos de digoxina con alguna periodicidad y no solo cuando se sospeche toxicidad o valorar la disminución de los niveles terapéuticos y separarlos así de los tóxicos en la medida que fuera posible serían tres medidas posibles encaminadas a prevenir este cuadro.

BIBLIOGRAFÍA

1 y 2. Nogue, S, Cino, J, Civeira, E, Tratamiento de la intoxicación digitálica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital. Rev Emergencias 2012; 24: 462-475

3. Sweetman, S. Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. Pharma editores, S.L.; 2002. p. 1033-6.
4. Jimenez, L, Montero, F et al. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. Elsevier; 2010. p. 718-720.
5. Stockey, I. Interacciones farmacológicas. Pharma editores, S.L.; 2004. p. 491-521.
6. www.vademecum.es