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Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso

Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso

La inversión uterina (IU) es una de las complicaciones más graves que pueden suceder en la tercera etapa del parto ya que se asocia con una importante hemorragia, así como shock hipovolémico y neurógeno. Una actuación correcta y un diagnóstico precoz son las claves para disminuir la morbimortalidad asociada a esta emergencia obstétrica.

Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso

Autores: Estibaliz Laga Cuen (Matrona)

Marta Santiago Sancho (Matrona)

Rebeca Gil Losilla (Matrona)

Tamara Arias Cortés (Matrona)

Lucía-Soraya Sánchez Fernández (Matrona)

RESUMEN

En este artículo se presenta una inversión uterina espontánea completa de grado IV  en una primípara de 30 años que se resolvió de manera exitosa mediante técnica manual de Harris. La evolución posterior de la paciente fue favorable.

PALABRAS CLAVE: inversión uterina, emergencia obstétrica, puerperio, hemorragia posparto.

INTRODUCCIÓN

La inversión uterina consiste en la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina arrastrando sus paredes y puede descender, atravesar el cérvix hasta la vagina e incluso asomar a través de la vulva. Se trata de una complicación poco frecuente pero muy grave del tercer periodo de parto debido a la hemorragia masiva que provoca, llegando incluso a ser necesaria la realización de una histerectomía.

La incidencia de la inversión uterina (IU) se encuentra entre 1:860 y 1:20.000 1,2,5,7, según las series consultadas. Actualmente la mortalidad por esta causa es prácticamente nula.

La inversión uterina (IU) puede clasificarse, atendiendo a la causa, en puerperales si se produce tras el parto en el momento del alumbramiento y ginecológicas o no puerperales, relacionadas generalmente, con tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, del tipo miomas submucosos, pólipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales, cáncer endometrial o idiopática, cuando no se encuentra ninguna causa2-4.

Las inversiones uterinas puerperales puede clasificarse, con relación al tiempo desde el parto,  en aguda, si se produce en las primeras 24 horas, subaguda si se presenta a partir de las 24 horas tras el parto y durante el primer mes, y crónica, si se produce pasados los 30 días 2,5,6. Estas últimas suelen ser de causa ginecológica.

Según la extensión se clasifica en cuatro grados, siendo grado I cuando el fondo uterino se encuentra invaginado pero sin sobrepasar cérvix; en el grado II el fondo sobrepasa cérvix y desciende hasta la vagina sin sobrepasar la vulva; en el grado III el fondo sobrepasa el plano de la vulva, pero cérvix permanece en posición normal; y en el grado IV, se produce la inversión total del útero, incluyendo cérvix y los fondos de sacos vaginales 1,2,6.

El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia severa, pudiendo desembocar en shock hipovolémico; shock neurógeno y dolor, acompañándose de  la aparición por el introito de una tumoración voluminosa y sangrante que corresponde al fondo uterino y la no palpación a través del abdomen de globo uterino 1,2,5,6,7,8.

En el caso de inversiones subagudas o crónicas la clínica cursa con infección, dolor causado por la necrosis de la parte del útero invertida, trombosis de venas pélvicas, complicaciones urinarias y coagulopatía de consumo 3,4,6.

Se describen como factores de riesgo debilidad de la pared uterina y/o abdominal (congénita o secundaria a gestaciones anteriores), inserción de la placenta en el fondo uterino o placenta previa, anomalías en la inserción de la placenta, como acretismo o incretismo, cordón umbilical corto, tumoraciones uterinas como miomas o sarcomas, atonías uterinas secundarias a uso de uterorrelajantes y oxitocina, uso de Sulfato de Magnesio, partos prolongados o precipitados, macrosomía fetal, primigravidez y baja edad materna 2,5,6.

Aunque la mayoría de las veces ocurre espontáneamente, entre los factores de riesgo iatrogénicos se describe un manejo inadecuado del alumbramiento. Una tracción excesiva del cordón umbilical y, sobre todo si la placenta no se ha desprendido todavía, aumenta el riesgo de inversión uterina, así como maniobras en las que se aplica presión sobre fondo uterino (Maniobra de Credé y Maniobra de Kristeller) 1,2,5,6,7.

Una vez diagnosticada la inversión uterina el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Además de las medidas oportunas para mejorar las alteraciones hemodinámicas y el dolor, son necesarias las maniobras de reposición del útero para evitar que se forme el anillo de constricción 1. Deben realizarse bajo anestesia o sedación y vaciamiento vesical. Algunos autores recomiendan el uso de relajantes uterinos como los simpaticomiméticos, el sulfato de magnesio o la nitroglicerina 1,2. Con la ayuda del tratamiento farmacológico la reducción manual por vía vaginal es el método ideal, describiendo algunas maniobras: la Maniobra de Harris, que consiste en colocar tres o cuatro dedos de la mano dominante sobre el fondo uterino y empujar en sentido craneal 1; la Maniobra de Johnson que consiste en tomar el fondo uterino con la palma de la mano y desplazarlo a través del cérvix, ejerciendo presión hacia el ombligo para que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión 1,2,6; y la Maniobra de O’Sullivan, que consiste en colocar a la paciente en posición de Trendelemburg, ocluir la vagina y perfundir con presión suero fisiológico hasta que el fondo uterino vuelva a su posición inicial 7. Esta técnica suele usarse en inversiones uterinas incompletas y sin compromiso hemodinámico de la paciente.